扬中市医保“两定机构接口开发手册讨论稿V1.0.doc

扬中市医保“两定机构 接口开发手册V1.0 扬中市人力资源和社会保障 二〇一年月  目　录 1. 概述 1 1.1. 背景 1 1.2. 目标 2 1.3. 名词解释 2 2. 医疗机构接入准备 3 2.1. 硬件要求 3 2.2. 软件要求 3 2.3. 三大目录要求 3 2.4. 数据要求 4 3. 医疗机构端嵌入模块 5 3.1. 嵌入模块的处理模式 6 3.2. 嵌入模块的文件内容 7 3.3. 参数数据格式 11 3.4. 嵌入模块交易交易范围 15 4. 两定单位就医业务流程描述 18 4.1. 本地就医挂号/门诊相关业务 18 4.2. 本地就医住院相关业务 23 5. 两定单位联机交易 33 5.1. 1010号交易：获取参保人员信息 33 5.2. 1020号交易：门诊预结算 36 5.3. 1021号交易：门诊结算 44 5.4. 1022号交易：门诊退费 46 5.5. 1030号交易：入院登记 48 5.6. 1031号交易：撤销入院登记 51 5.7. 1033号交易：住院明细上传 52 5.8. 1034号交易：住院明细删除 58 5.9. 1036号交易：住院明细查询 60 5.10. 1037号交易：住院预结算 62 5.11. 1038号交易：住院结算 65 5.12. 1039号交易：住院退费 67 5.13. 1043号交易：交易结果查询 68 5.14. 1050号交易：确认交易 72 5.15. 1051号交易：本地交易信息对账 79 5.16. 1052号交易：本地交易信息下载 82 5.17. 1060号交易：药品/诊疗目录增量下载 85 5.18. 1061号交易：匹配目录上传 89 5.19. 1070号交易：特药特检特治申请 92 5.20. 1071号交易：特药特检特治查询 95 5.21. 1072号交易：备案申请 97 5.22. 1073号交易：单价限额/自负比列获取 99 5.23. 1074号交易：中心疾病目录下载 101 5.24. 1075号交易：获取中心实时通知 103 5.25. 1076号交易：获取中心协议医师信息 104 6. 事务一致性保障机制 106 6.1. 事务一致性保障机制 106 7. 数据字典 110 7.1. 行政区划代码 110 7.2. 性别 110 7.3. 医院等级（一级01，二级02，三级03） 110 7.4. 医疗机构类型 110 7.5. 医疗类别 111 7.6. 业务处理结果 111 7.7. 药品诊疗类型 111 7.8. 收费项目等级 111 7.9. 交易处理结果 111 7.10. 就医地提交确认结果 111 7.11. 入院类型 112 7.12. 对账结果 112 7.13. 医疗子险种 112 7.14. 就医险种 112 7.15. 参保人员类别 112 7.16. 收费类别 113 7.17. 产地属性 113 7.18. 单复方标志 114 7.19. 读卡方式 114 7.20. 卡片类型 114 7.21. 使用范围 114 7.22. 审核结果 114 7.23. 是否符合限用（是否可报） 114 8. WEB服务 115 8.1. WEB服务内容 115 8.2. WEB服务数据下载格式 115 8.3. 下载文件数据项容 116 9. 系统管理员维护指南 119 9.1. 软件分布及包含内容 119 10. 附录 120 10.1. 预定义业务错误代码列表 120 10.2. 预定义业务错误 122 概述 背景 加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障，在认真总结近年来各地医疗保险制度改革试点经验的基础上，国务院提出了在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，所以各地建设医疗保险管理信息系统的任务就变得十分迫切。医保接口系统是医保中心管理业务在定点医疗机构的体现，它将医保政策体现在具体的医疗机构中。同时，它将参保人员在医疗机构发生的具体费用情况统计、采集到医保中心，也是医保中心管理分析参保人员就医情况、基金流动情况的必要手段。 医疗保险管理系统要通过与定点医疗机构、定点零售药店以及银行、税务等相关部门建立网络联结，改善医疗保险费用的监控手段，进而保障医疗保险基金安全运行。 目前，国内医院管理系统软件众多，他们采用的数据库平台和数据库结构各不相同，且各公司的软件都有一批用户，因为医院管理系统是一个比较大也比较复杂的系统，一旦用户已经使用，要把它换成另一个系统是比较困难的；在一个城市中，也可能存在和各家的医院系统存在数据交换。 为了保证医疗保险管理系统和医院管理信息系统的完整性和独立性以及数据的同