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ESC经皮冠脉介入治疗(PCI)指南解读 北京大学第一医院 作者：霍勇　 2005-8-22 ?????２００５年３月２２日欧洲心脏病学会发布了首部欧洲经皮冠脉介入治疗指南。该文件就以下四个方面阐述了PCI?相关问题的最新共识和观点：（1）PCI?指证；（2）PCI?辅助用药；（3）PCI?辅助装置；（4）药物洗脱支架。指南的目的是提供所有ＰＣＩ的相关证据，帮助医师在其日常临床决策中权衡治疗操作的风险与获益。 一．PCI?指证 （一）?稳定冠状动脉疾病（CAD）的PCI ??????已有多个大规模随机临床试验证实，对于所有有客观大面积缺血的冠状动脉疾病患者，除不 能通过的慢性完全性闭塞以外，ＰＣＩ可被视为几乎所有病变亚组中重要的最初再血管化方式（I?A?类指证）。对于无或轻微症状的患者，PCI?似乎并不优于单纯药物治疗（尤指他汀类）。但AVERT?和RITA-2?试验的PCI?组支架使用率很低（30％和7.6％），也未提及噻氯吡啶、氯吡格雷或GPⅡb／Ⅲa?抑制剂。有必要在支架时代以及药物洗脱支架时代，重新评价PCI、他汀以及联合PCI?和他汀的效果。在单纯球囊扩张时代，CABG?优于PCI。  nbsp;???随着支架的大量使用，这种优势正在逐步消失。慢性完全闭塞病变（CTO）仍是成功率较低、再狭窄率较高的PCI?病变，药物洗脱支架（DES）在这方面的价值尚未得到充分评估。该指南将CTO 病变的PCI?定为Ⅱa?C?类指证。根据AWESOME?试验和注册研究的结果，对外科高危病人行PCI 被定为Ⅱa?B?类指证。既往有CABG?史的患者，PCI?可能优于重复CABG。左室功能严重受损的患者似乎可以从PCI?受益，尤其对于有存活心肌证据的患者。已有的多数临床试验资料显示，多支血管病变和／或糖尿病的PCI?效果逊于CABG。这类患者的PCI?指证依旧为Ⅱb?C类。即将得到的药物洗脱支架临床试验资料可能改变这类指证。无保护左主干病变仍应首选CABG。仅在CABG?的围术期风险非常高的情况下才考虑PCI（Ⅱb?C?类指证）。药物洗脱支架用于无保护左主干病变的初步资料令人欣喜。单纯球囊血管成形术和支架术之争已无悬念。 ??????大量资料显示，无论是术中和术后近期的冠状动脉并发症，还是远期的再狭窄，以及主要心血管事件（MACE），支架术均优于单纯球囊血管成形术。因此该指南推荐，对天然冠状动脉或静脉桥的原始（de?novo）病变，应常规置入支架（I?A?类指证）。PCI?术后的肌钙蛋白升高与操作并发症有关。TnI?或CK-MB?升高正常值上限的3～5?倍通常不会影响预后。仅当CK-MB升高超过正常值上限的5?倍时，随访期间的死亡率增加。 （二）?非ST?段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的PCI ??????非ST?段抬高急性冠脉综合征患者的自然转归差别相当大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略。ESC?近期发表的NSTE-ACS?治疗指南将以下7?种情形归为高危组：（1）复发静息心绞痛；（2）动态ST?段改变，包括ST?段压低≥0.1mV?或一过性（＜30?分钟）ST?段抬高≥0.1mV；（3）TnI、TnT?或CK-MB?升高；（4）血流动力学不稳定；（5）室性心动过速或室颤；（6）早期梗死后不稳定心绞痛；（7）糖尿病。高危患者可能迅速发生急性血栓事件，进展为严重心肌梗死或死亡。 ??????该指南还列举了以下6?类临床情形可能加重非ST?段抬高ACS的远期预后：（1）年龄＞65～70?岁；（2）已知CAD?史、既往MI?史、曾行PCI?或CABG?史；（3）充血性心力衰竭、肺水肿或新出现的二尖瓣返流性杂音；（4）炎症标记物升高（CRP、纤维蛋白原、IL－6）；（5）BNP?或NT-proBNP?升高；（6）肾功能不全。依据FRISC-Ⅱ、TACTICS-TIMI?18、RITA-3?这些大规模临床试验结果，该指南将高危NSTE-ACS?的早期PCI（48?小时内）归为ⅠA?类指证。ISAR-COOL?试验结果支持对高危NSTE-ACS?患者在2.5?小时内行立即PCI（Ⅱa?B?类指证）。当然，这种积极的侵入性策略需要强化抗血小板治疗的辅助，包括氯吡格雷和血小板糖蛋白抑制剂GPI）。考虑到PCI?结果的可预测性和即刻安全性，专家建议对于高危NSTE-ACS?患者的原始病变常规置入支架（ⅠC?类指证）。 （三）?ST?段抬高ACS?的PCI ??????ST?段抬高ACS（即STEMI）的治疗原则是尽快、充分、持续开通梗死相关血管。溶栓和PCI都是重要的再灌注手段。随着PCI?技术和辅助用药的日臻完善，越来越多的临床试验显示了PCI?的优势。该指南将发病12?小时内的直接PCI（pr