海淀区产学研合高校,科研单位工作人员职务发明成果产业化资助申请书.docVIP

项目编号： 海淀区产学研合作高校、科研单位工作人员职务发明成果产业化资助申请书 申报单位:（盖章） 法定代表人：（签字） 填报日期： 年 月 日 中关村科技园区海淀园管理委员会制  填表说明 一、本申请书的适用范围 符合《海淀区促进产学研合作实施办法》相关规定的产学研合作单位，就《海淀区促进产学研合作实施办法》及《海淀区产学研合作专项资金申报指南》相关条款规定，提出申请。 二、填写要求 1.申请书各项内容用计算机打印填报，申请书中各栏大小可随内容调整，不够时可以自行加页。附件材料可用复印件，但要求复印件完整、清晰。确保提交申请材料的客观真实。 2.申请书和附件材料统一按A4纸型胶订制作，并附加目录和页码，装订整齐、牢固；如不能统一编写页码，不同类型材料请用彩色隔页纸隔开；并在书脊上标注申报机构名称。申报材料一式四份，每份须加盖公章。 3.申请书各栏目不得空缺，无内容时填写“无”。填写内容涉及到外来语时请标注中文说明，第一次出现的缩略词，须注明全称。 4.项目编号申请单位不填。 三、指标说明 1．主管部门：指该高校或科研单位的上级主管部门。 2．职工总数：指企业正式聘用的职工人数。 3．项目名称：申请资助的高校、科研单位产业化项目名称。 四、数据要求 表中数据如没有特别说明，均指2008年度或年末数据。 一、申报单位基本情况 申报单位名称 法人代码 成立时间 注册地址 主管部门 通讯地址 邮 编 开户银行 帐 号 法定代表人 姓 名 职务 联系电话 E-mail 手机号码 联系人 姓 名 联系电话 传 真 E-mail 手机号码 职工总数 共 人；其中大本 人，硕士 人，博士 人。 高校或科研单位简介（300字） 研究领域 主导研究成果 近三年获奖情况（包括获得的各类国家级、市级和区级的项目立项及承担的重大课题） 主要科技成果产业化业绩 序号 项目/产品 产业化时间 产量（单位） 销售量（单位） 销售收入 利 润 注：科技成果产业化业绩的数据填写2008年度数据 二、主要发明人基本情况 姓名 年龄 性别 职 务 职称 单位名称 单位电话 通讯地址 邮 编 家庭地址 宅 电 手 机 E-mail 社会职务 教育经历 工作经历 研究成果 获奖情况 推荐单位意见： 签 章 负责人签字： 年 月 日 注：主要发明人有多个的，一个主要发明人填写一份表。 三、产业化项目基本情况 项目名称 受让或合作企业名称 受让或合作起始时间 受让或合作企业注册地址 项目负责人 联系电话 手机号码 项目简介（200字） 项 目 来 源 及 其 他 项目来源 □1.国家计划 （1.1 863计划 1.2科技攻关计划 1.3其他） 2.省市计划 3.自行开发 开发形式 □1.合作开发 2.委托开发 3.技术转让 4.其他 专利情况 □1.已获专利 2.已申请专利 3.无 技 术 水 平 创新性 □1.首创 2.重大改进 3.较大改进 4.消化吸收 先进性 □1.国际领先 2.国际先进 3.国内领先 4.国内先进 成熟度 □1.研发阶段 2.中试阶段 3.小批量生产4.批量（规模）生产 经 济 效 益 和 社 会 效 益 项目研发人数 增加就业人数 时间 产量 单位 销售收入 （万元） 利润 （万元） 上缴税费 （万元） 创汇 （万美元） 2008年 2009年 2010年 2011年 主要竞争企业 1. 2. 注：一个产业化项目填写一张表。 四、高校、科研单位工作人员职务发明成果产业化资助申请书 序号 姓名 发明成果名称 2008年销售收入（万元） 2008年增加就业人数（人） 申请资助金额（万元） 核定资助金额（万