西安市质量监督请用表(市质监站).docVIP

附件一 公路工程质量监督申请用表 序 号 表 格 名 称 附表1-1 公路工程质量监督申请书封皮格式 附表1-2 公路工程质量监督申请书文件格式 附表1-3 工程概况表 附表1-4 工程建设规模一览表 附表1-5 项目主要结构物工程一览表 附表1-6 项目施工合同段一览表 附表1-7 项目监理合同段一览表 附表1-8 项目建设单位组织机构一览表 附表1-9-1 项目监理单位人员情况一览表（总监办） 附表1-9-2 项目监理单位人员情况一览表（驻地办） 附表1-9-3 项目监理单位人员情况一览表（试验室） 附表1-10 项目施工单位人员情况一览表 附表1-1 公路工程质量监督申请书 （封皮格式） 工程名称： 建设单位： 2014年 月 日 附表1-2 公路工程质量监督申请书 质量监督站/科： 按照交通部《公路工程质量监督规定》，我单位申请办理 项目工程质量监督手续，现将该项目工程概况和有关资料报来，请予审查。 附表1-3工程概况表 附表1-4工程建设规模一览表 附表1-5主要结构物工程一览表 附表1-6施工合同段一览表 附表1-7监理合同段一览表 附表1-8建设单位组织机构一览表 附表1-9监理单位人员情况一览表 附表1-10施工单位人员情况一览表 申请单位：（公章） 2014年 月 日 附表1-3 工 程 概 况 表 工程名称 项目立项 审批单位 审 批文 号 审 批时 间 工 可 审批单位 审 批文 号 审 批时 间 初设审批 单 位 审 批文 号 审 批时 间 施工图设计审批单位 审 批文 号 审 批时 间 工程地点 建设单位 地点 联系方式 设计单位 设计负责人 计划开工日期 计划竣工日期 申请工程 质量监督 的 范 围 主要 工程 技术 标准 工 程 概 况 附表1-4 工程建设规模一览表 工程名称 批 准 概 算 （万元） 合同段 合同价 （万元） 路 线 长 度 （KM） 土石方量(M3) 大中桥长(M) 大中桥数 量 (座) 互通式立交（座） 分离式立交（座） 小桥涵 (M/道) 隧道长（M） 隧 道 数 量 （座） 附表1-5 项目主要结构物工程一览表 序号 合同段 结构物名称 桩号 长度（m） 结构形式 工程主要技术特点、难点 注：此表填写项目特大桥、大桥、中桥和隧道的工程信息。 附表1-6 项目施工合同段一览表 序号 合同段 起止桩号 施工单位 资质等级 项目经理 总工 1 附表1-7 项目监理合同段一览表 序号 合同段 监理单位 负责人 上岗监理人数 监理工程师人数 所管辖合同段 附表1-8 项目建设单位组织机构一览表 建设单位（项目法人）名称 联系电话 项目管理机构（项目法人）负责人 职务 联系电话 部门设置数 项目管理机构总人数 设置部门 部 门 名 称 部门负责人 部门人数 联系电话 注：有多个法人单位的项目，按法人个数分别填写此表。 附表1-9-1 项目监理单位人员情况一览表（总监办） 驻地监理组名称： 所属企业名称：