2011年山西省普通高校专升本考生体格检查表.docVIP

2016年山西省普通高校专升本考生体格检查表 注意：粘贴数码照片 准考证号 □□□□□□□□□□ 市 姓 名 性别 病史标志□ 1无，0有 体检序号 □□□□ 既往病 史（此 栏由学 生如实 填写） 眼 科 裸　眼 视　力 右 □□ 矫　正 视　力 右□□ 矫正度数 □□□□ 检查者： 医师签名： 左 □□ 左□□ 矫正度数 □□□□ 色 觉 检 查 彩色图案及彩 色数码检查：□ 1正常，2其他 色觉检查 图名称：□ 1喻自萍，2其他 检查者： 单色识别能力检查： 色异常者查此项 识别填1，不能识别填0 红□　黄□　绿□　蓝□　紫□ 眼　　病 内 科 血　　压 □□□ ／ □□□ kpa 检查者 医师签名： 发育情况 □ １良，２中，３差 心脏及血管 □ １正常，２其他 呼吸系统 □ １正常，２其他 神经系统 □ １正常，２其他 腹部器官 肝 □厘米，性质 □ １正常，２其他 脾□厘米，性质 □ １正常， 其　　他 外 科 身　　高 □□□厘米 体　重 □□□千克 检查者 医师签名： 皮　　肤 □ １正常，２其他 面　部 □ １正常，２其他 颈　部 □ １正常，２其他 脊　　柱 □ １正常，２其他 四　肢 □ １正常，２其他 关　节 □ １正常，２其他 其　　他 耳鼻喉 科 听　　力 左耳 耳语 □□米 右耳 耳语 □□米 检查者 医师签名： 嗅　　觉 □ １正常，０迟钝 检查者 耳鼻咽喉 口腔科 唇　　腭 □ １正常，２其他 是否口吃 □ １否，０是 医师签名： 牙　　齿 齿缺失 □ １正常，２其他 检查者 其　　他 胸部透视 □ １正常，２其他 其他 医师签名： 肝功能 转氨酶□ １正常，２其他 医师签名： 其他 体检医院或体检站（章） 年　 月　 日 考生均应进行转氨酶（A.L.T）检验，并将检验结果粘贴于下栏。 化验单粘贴处 体检备注 填 写 说 明 1.请用黑色墨水笔填写； 2.公章请在虚线圆圈内盖； 3.书写框“□”内仅能填写一位数字，不能填写中文； 4.每框一字，不得连笔，每字必须大于框内的2/3，且不得出框； 5.如发生填写错误，请在框的附近直接改写。