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培训人员体检表 体检号： 体检时间： 年 月 日 姓 名 性别 出生年 月 日 照 片 （盖章） 籍 贯 省 市（县） 文化程度 申请工种 参加工作时间 工作单位 身份证号 既往病史 外 科 身长 厘米 体重 Kg 皮肤淋巴 医师意见 签字： 四肢 脊 椎 关节 泌尿生殖 其它 内 科 血压 KPa（mmHg） 心 率 次/分 医师意见 签字： 神经及精神 呼吸系统 心脏及血管 腹部器官 其 它 五 官 科 眼睛 视力 左： 右： 矫 正 视 力 左： 右： 医师意见 签字： 色觉 彩色图案及编码 单色识别：红 绿 紫 三黄 其它 眼病 耳 鼻 听力 左： 米 右： 米 耳 疾 医师意见 签字： 嗅觉 耳 及 鼻 窦 口腔 医师签字： 胸部X光 检 查 化 验 检 查 血、肝功、尿（检验单附后） 体检结论 体检医院 （盖章） 说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。 附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面） 附件1 特种作业人员体检标准 一、特种作业人员体检基本标准 1、身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。 二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准 1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上； 2、从事登高架设作业人员无高血压； 3、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。 三、说明 1、初次申领特种作业人员，参加培训前必须进行体检； 2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检，按照从事本工种不满十年的，每三年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上的，每六年进行一次体检； 3、经社区（具备县级医疗机构资质）或者县级以上医疗机构体检健康合格，体检医生和医疗机构必须对体检负责。 四、声明 本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷。 本人签字： 日 期：