癫痫病人随访表格.docVIP

全身强直－阵挛性发作癫痫病例筛查表 地区： 1.黑龙江 2.河南 3.江苏 4.宁夏 5.山西 6.湖 南 7.山东8.甘肃 9.陕西 10.四川 11.安徽 12.云南 13.吉林 14.河北15.青海 16.湖北 17.广西 18贵州 □□ 当地（县）编号: □□ 乡（镇）编号： □□ 姓名： 性别：1 男 2 女 □ 户主姓名： 年龄： （周岁）□□ 出生年月： 年 月 □□□□/□□ 民族： 职业： 身高： 厘米 □□□ 体重： 公斤 □□□ 住址： 电话： 一、癫痫简要病史（重点询问发作表现、持续时间以及发作病因或诱因等） 补充询问： （1）发作时是否有意识丧失？ 1 每次有 2 无 3 不是每次都有 □ （2）发作时是否有四肢抽搐？ 1 每次有 2 无 3 不是每次都有 □ （3）发作时是否有大小便失禁？ 1 每次有 2 无 3 不是每次都有 □ （4）发作时是否咬伤舌头或摔伤？ 1 每次有 2 无 3 不是每次都有 □ （5）发作后有无嗜睡、困倦或肌肉疼痛？1 每次有 2 无 3 不是每次 □ （6）家属或旁人看到过你（病人）发作吗？ 1 每次有 2 无 3 不是每次都有 □ （7）首次发作时年龄： （周岁） □□ （8）近一年内发作次数： 次 □□ 二、既往治疗史 1．曾在何种医院诊治? □1.市级医院 □2.县级医院 □3.乡卫生院 □4.个体医生 是否曾被确诊为癫痫? （1）确诊 （2）未确诊 （3）不知道 □ 2．过去曾用过的治疗方法：（1 未治疗过（2 治疗过 □ （1）服用过的西药（详细写出药物名称、服用剂量和服用多长时间） （2）其它方法：□1 中药；□2 针灸；□3 割治；□4 埋线；□5 民间验方 三、近期治疗与发作情况（指12个月内） 1. 按医嘱每日服药（药物名称、剂量）： ） 发作次数：① 次/月□□ ② 次/年□□ ③已 月未发作 □□ 2. 服药不规律或从未治疗：1 服药不规律 2 从未治疗 □ 发作次数：① 次/月□□ ② 次/年□□ ③已 月未发作 □□ 调查医师： 调查日期： 年 月 日 神经科医师复查表 （此表使用时可印在筛查表的背面） 一．诊断依据： 1.病史及临床表现： 2.做过何种仪器检查： 二．治疗情况： 1.从未治疗； ① 是 ② 否 □ 2.近一个月的治疗情况：（如上一个题回答“是”，则不再问2－4个问题） □ （1）未服药 （2）正在服用的抗癫痫药，剂量和用法： 3．近一周内正在服用的药物和剂量（详细写出药名和用法）： 4．有无抗癫痫药物过敏史：1＝有（药名: ）；2＝无 □ 5．复查医生结论：①正规治疗 ②不正规治疗 ③从未治疗 □ 三．诊断： 1 确诊癫痫, 符合入组标准； 2 确诊癫痫，但不符合入组标准 3 排除癫痫诊断 □ 四．发作类型： 五．患者（或家属）是否同意参加本次治疗观察？ 1 同意 2 不同意 □ 如同意参加治疗随访，病人或监护人签名：__ ___________ __ 六．（苯巴比妥治疗）入组病例编号： □□□□ 复查医师： 复查日期： 年 月 日 医生随访表 第 次随访 □□ 地区： 1.黑龙江 2.河南 3.江苏 4.宁夏 5.山西 6.湖 南 7.山东8.甘肃 9.陕西10.四川 11.安徽 12.云南 13.吉林 14.河北15.青海 16.湖北 17.广西 18贵州 □□ （县）编号： □□ （乡）编号： □□ 病例编号：□□□□ 姓名： 性别：1 男 2 女 □ 年龄： （周岁）□□ 出生年月： 年 □□□□/□□ 民族： 职业： 身高： 厘米 □□□ 体重： 公斤 □□□ 住址： 电话： ******************************************************************** 一、 上次随访时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 二、 苯巴比妥剂量： 毫克/日 □□□ 三、 近2周是否在同时服用其他抗癫痫药？ 1＝是； 2＝否 □ 如回答“是”，请写出药名和剂量： 四、 自上次随访后强直－阵挛发作： 次 □□ 五、 发作与以前比： □ 1.仅仅是短暂的意识丧失，没有抽搐；2.意识丧失和抽搐持续时间比以往减少； 3. 意识没有丧失，仅有肢体抽动； 4. 意识丧失和抽搐与以往一样。 六、不良反应：（请在相应的位置打“√”，后面空格填写相应的数字） 不良反应 不良反应程度 困倦、嗜睡 1＝无 2＝轻度 3＝中度 4＝严重 □ 共济失调 1＝无 2＝轻