分工 三级中医院评审标准11.26.docVIP

三级中医医院评审标准 （第二稿） 目 录 第一章 基本要求 4 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 4 二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 4 三、应急管理 5 四、临床教学 5 五、科研及科技成果 5 第二章 中医药文化及医院服务 6 一、中医药文化建设 6 二、医院服务 6 第三章 人力资源管理 8 一、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度 8 二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训 8 三、贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害防范的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。 8 第四章 临床科室和重点专科建设 8 一、临床科室质量管理 9 二、重点专科质量管理 10 第五章 药事管理 10 一、医院药事管理工作和药学部门设置符合国家相关法律、法规及规章制度的要求 11 二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》 11 三、严格执行《医院中药饮片管理规范》、《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》，按照要求积极使用小包装中药饮片。 12 四、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》 12 五、按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》开展中药制剂管理相关工作 12 六、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药 12 第六章 护理管理与质量持续改进 13 一、护理管理组织 13 二、护理人力资源管理 13 三、临床护理质量与安全管理 13 四、建立健全特殊护理单元质量管理与监测制度 14 第七章 中医预防保健服务 14 一、为发展中医预防保健服务提供支撑 14 二、合理设置和建设中医预防保健服务平台 14 三、规范提供中医预防保健服务 15 第八章 患者安全 15 一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份 15 二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 15 三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 15 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 16 五、规范特殊药物的管理，提高用药安全 16 六、建立临床“危急值”报告制度 16 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 16 八、防范与减少患者压疮发生 16 九、主动报告医疗安全（不良）事件 16 十、鼓励患者参与医疗安全活动 16 第九章 医疗质量管理 17 一、医疗质量管理组织与制度 17 二、医疗技术管理 17 三、手术治疗管理 18 四、麻醉治疗管理 18 五、重症医学管理 19 六、传染病管理 19 七、临床检验质量管理 20 八、病理质量管理 20 九、医学影像质量管理 21 十、输血质量管理 21 十一、医院感染管理 22 十二、介入诊疗质量管理与持续改进 22 十三、血液净化质量管理 23 十四、临床营养质量管理与持续改进 23 十五、医用氧舱质量管理与持续改进 24 十六、其他特殊诊疗质量管理与持续改进 24 十七、病历（案）、处方质量管理 24 第十章 医院管理 25 一、依法执业 25 二、坚持发挥中医药特色优势的发展方向 25 三、医院信息化建设 26 四、财务与价格管理 26 五、医学装备管理 27 六、院务公开管理 28 七、医院社会评价 28 附 日常统计学评价指标 28 一、资源配置指标 28 二、工作负荷指标 29 三、治疗质量指标 29 四、工作效率指标 29 五、患者负担指标 29 六、资产运营指标 29 七、科研成果（评审前五年）指标 29 八、合理用药监测指标 30 九、其他指标 30 第一章 基本要求 责任领导 责任科室 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （一）坚持以中医为主和公立医院公益性的发展方向，把维护人民群众健康权益放在第一位。 赵桂琴 崔斌昌 王锋 党办 院办公室 医务科 （二）医院的功能、任务和定位明确，医院的服务范围能覆盖多个区域，以提供高水平中医药特色医疗服务为主，并兼顾预防保健和康复服务，承担相应的高等中医（医学）院校教学和科研任务，是区域性的中医医疗、预防、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。 （三）医院科室设置、床位、人员配备和设备、设施符合《三级中医医院基本标准》，技术能力和服务水平符合中医药管理部门相关规定。 赵桂琴 崔斌昌 张治国 医务科 人事科 设备科 （四）医院承担急危重症和疑难疾病诊疗服务，有相应的设施、设备、人员队伍，建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接工作流程，能提供24小时急诊医学影像和临床检验服务。 王锋 急诊科 ICU （五）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境