脊灰疫苗强化免疫表格.docVIP

表1 辽宁省脊灰疫苗强化免疫活动摸底和接种登记表 市 县（市、区） 乡（街道） 村（居委会） 摸底登记人： 登记时间： 年 月 日 接种人： 编号 姓名 家长姓名 性别 出生日期 （年月日） 现住址 居住 状态 免疫史 第1轮 第2轮 未种原因 备注 本地 流动 1剂次 2剂次 ≥3剂次 无 不详 接种日期 批号 接种日期 批号