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第十二章 心血管系统（50分） 大苗老师2月26日第15讲 循环系统第1讲 第一节 心力衰竭 血液循环： 体循环-----右心-------肺-------左心---------体循环 心力衰竭逆血流(右心衰—体循环淤血 左心衰----肺淤血 都是反的) 栓子脱落顺血流 一、基本知识 （一）心力衰竭的基本病因及诱因 1、基本病因：记忆：前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱） （1）心肌收缩力减弱：冠心病最为常见 （2）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高。如高血压（体循环高血压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷） 记忆：后夫（后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊 后负荷的原因：动脉压力增高。记忆：落后了就有压力了。就是狭窄+压力增加。 （3）前负荷（容量负荷）增加： 1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全 2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。 3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏的容量 负荷也必然增加。 记忆：关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢） 2、诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。呼吸道感染是最常见最重要的诱因。 3、发病的基本机制：心室重构。记忆：新室重构 （二）心功能分级 1、Killip分级（急性心梗） Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音； Ⅱ级：肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭 Ⅲ级：肺部啰音1/2（急性肺水肿）； Ⅳ级：心源性休克（血压小于90/60mmHg） Killip分级记忆：1无2啰半；3肿4休克； 2、用NYHA分级（非急性心梗）：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。 NYHA分级记忆：一无二轻三明显；四级不动也困难（不能平卧） 注意：心梗的临床表现：最早出现疼痛。必须有这个症状。 二、慢性心力衰竭 （一）临床表现 1、左心衰： 症状：主要为肺淤血的表现。 临床表现： 1) 呼吸困难：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现）。最典型表现：夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）。 最严重：端坐呼吸 2) 咳嗽可粉红色泡沫痰（或者白色泡沫痰） 3) 两肺底湿啰音和喘鸣音；（最重要体征）两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音。心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进，舒张期S3奔马律（心衰特有体征之一） 心源性哮喘（也叫夜间阵发性呼吸困难）有高血压史，禁用肾上腺素；支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡（抑制呼吸）；氨茶碱两者都可用。 2、右心衰： （1）症状：体循环淤血。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。 （2）体征：肝颈静脉回流征阳性（最典型），颈静脉充盈或怒张；下垂性对称性水肿（双下肢），右心奔马律（胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律）。 右心衰引起淤血的主要器官;肝，脾，胃肠道。 左心衰的病人一般有高血压病史，因为体循环高压。 高血压+劳力性呼吸困难=左心衰 左心衰+右心衰=全心衰 3、全心衰： 左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。 （二）诊断：心衰诊断首选超声心动图，它是心脏瓣膜疾病、心肌病、心包积液的金标准 感染性心内膜炎金标准：血培养，银标准：超声心动图 冠心病诊断金标准：冠脉造影 心律失常诊断金标准：心电图 心脏骤停金标准：大动脉搏动消失 1、收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF）正常左室射血分数（LVEF）50%，运动时至少增加5%；右心室射血分数（RVEF）应40%； 2、舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆：恩爱（E/A）舒服（舒张功能）】，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E/A1.2。 【E早A晚】 3、血浆脑利钠肽（BNP）测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。 4、心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的分泌也明显增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。 （三）治疗 1、消除诱因控制感染。 2、一般治疗：限制水摄入（24小时小于1000-1500ml） 3、药物治疗：利尿、强心 （1）利尿剂： 1、 噻嗪类：痛风