自愿接受服用叶酸片.docVIP

自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书 通过与实施者认真地交流和讨论，我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国最常见的出生缺陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一。 国内外研究结果表明，孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因。妇女如果从怀孕前至怀孕早期服用小剂量叶酸（水溶性B族维生素），育龄妇女如果从怀孕前3个月至怀孕后的头3个月服用小剂量叶酸（0.4mg/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。国家和省政府为全省所有农村待孕妇女免费提供小剂量叶酸，其目的在于通过实施这一干预措施，有效降低神经管缺陷的发生率。 我知道小剂量叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。高危待孕妇女（既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者）每天服用4毫克。 　　我也知道，导致神经管缺陷的原因较多，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。同时，服用叶酸片可能存在不良反应，如过敏反应，有些妇女长期服用叶酸后可能出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。 　　我理解政府为老百姓做的这一实事，我是在自愿的基础上参加的，如果由于种种原因停止服用叶酸片，不会受到任何歧视和报复，也不会影响我的医疗待遇和权益。 　　我已仔细阅读以上有关说明，我已了解和知晓出生缺陷的有关知识以及预防神经管缺陷的方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。我自愿接受服用小剂量叶酸片预防神经管缺陷。 实施者签名： 服用者签名： 日期： 日期： 山东省农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目 叶酸免费发放卡 待孕妇女姓名： 户籍所在地： 身份证号码： 丈夫姓名： 乡镇卫生院（盖章） 发卡人签字： 领卡人签字： 领卡日期： 发放情况： 第1次发放时间： 数量： 发放人： 领取人： 第2次发放时间： 数量： 发放人： 领取人： 第3次发放时间： 数量： 发放人： 领取人： 第4次发放时间： 数量： 发放人： 领取人： 第5次发放时间： 数量： 发放人： 领取人： 第6次发放时间： 数量： 发放人： 领取人： 注：此卡在叶酸第6次发放时，由乡村医生或保健员收回并交乡镇卫生院保存 山东省农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放登记表（式样） 市 县 区 乡 村 编号 姓名 年龄 住址 联系电话 是否高危 叶酸发放 瓶 及随访情况 领取总量 是否怀孕 末次月经 分娩时间 婴儿性别 是否发生出生缺陷 第一次 第二次 第三次 第四次 第五次 第六次 时间 是否服完 时间 是否服完 时间 是否服完 时间 是否服完 时间 是否服完 时间 是否服完 注：叶酸原则上由待孕妇女本人领取。由于客观原因，待孕妇女不能亲自领取的，由代领人持本人及待孕妇女有效证件领取。附件4 山东省农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目 叶酸发放统计表 县（市、区） 统计日期： 序号 乡镇卫生院 服用人数 领取时间 发放量（瓶） 备 注 合计 注：此表由各县级妇幼保健机构负责统计上报同级卫生行政部门，各市审核汇总后上报省卫生厅。 填报单位（盖章）： 填报人：