血管再通的“七种武器”.docVIP

血管再通的干预手段很多，可采用药物方法，或者机械方法。虽然越来越多的急性缺血性卒中患者接受了溶栓治疗或介入治疗，但大多数患者仍接受“保守药物治疗”。目前，尽管3~4.5 h内经静脉溶栓和（或）6 h内经动脉接触式药物溶栓已经成为治疗该病的重要手段，但严格的时间窗、较低的再通率和药物所带来的并发症，是必须面对的问题。近年来不断涌现出采用机械方法使闭塞血管开通的研究报告，机械碎栓方法可使溶栓剂更有效地发挥作用，并且最大程度地减少溶栓剂用量，从而减少药物的副作用。机械血流重建治疗主要包括机械取栓、碎栓、支架取栓以及机械取栓联合动脉溶栓等方式。这些机械取栓、碎栓技术从最初的微导管、导丝碎栓，已发展到Merci、Penumbra等不同设计的碎栓、取栓系统。与动脉溶栓相比，机械取栓血流重建的疗效尚缺乏临床随机对照试验的证据。尽管如此，机械溶栓与药物溶栓相比的确具有许多优势：首先，机械溶栓在数分钟内即可使闭塞动脉再通，而动脉溶栓往往需要2 h；其次，对于较大的血栓，机械溶栓的血管再通率更高。现将各种血管内机械血流重建技术进行分类，并结合相关临床研究进展综述如下。 机械血栓碎裂术 机械血栓碎裂术是通过导丝、导管等装置碎裂或破坏动脉内血栓的方法，即在路径图的指引下将微导丝和微导管多次通过血栓，从而使血栓碎裂。碎裂的血栓一方面由于增加了暴露的外表面积而促进内源纤维蛋白溶解系统发挥作用，另一方面其产生的微栓子也促进了外源性溶栓。但是伴随栓子碎裂产生的一些微栓子也可能栓塞远端血管，引起末梢栓塞。故此种技术常与药物溶栓联合应用，这样既可减少溶栓药物的剂量，又可增加药物与血栓的接触面积从而加速溶栓过程，提高再通率。索里马基（Sorimachi）等使用此技术治疗23例急性缺血性卒中患者，旨在评估机械碎栓联合动脉溶栓治疗的有效性和安全性。其中12例为大脑中动脉（MCA）近端闭塞，11例为颈内动脉远端闭塞。研究结果显示，12例MCA闭塞患者全部再通，再通率为100%，其中9例 75% 康复，疗效显著。11例颈内动脉闭塞患者中10例再通，再通率为91%，有4例 36% 康复显著。诺塞（Noser）等报告了32例（颈内动脉闭塞和MCA闭塞各16例）机械碎栓和药物溶栓联合应用的结果，总再通率为75%（MCA为88%，颈内动脉为63%）。上述两项研究的结果明显优于PROACT 2试验的65%再通率。库雷西（Qureshi）等的研究中也证实了机械碎栓联合动脉溶栓能够提高血管再通率。 Penumbra血栓抽吸术 近期，另一种机械取栓装置Penumbra系统也被FDA批准用于急性缺血性卒中的溶栓治疗。博斯（Bose）等在23例发病8 h内的重度缺血性卒中患者中对Penumbra系统的安全性和有效性进行了研究，患者平均年龄60岁，平均改良的Rankin评分（mRS）为4.6分，平均NIHSS评分高达21分。结果表明，采用Penumbra系统治疗的血管再通率为100%。30天随访时，45%的患者NIHSS评分改善（ 14分）或mRS评分≤2分，全因性病死率为46%，远远低于研究者的预期。 为进一步证实其有效性，麦克杜格尔（McDougall）等在125例发病8 h内的急性缺血性卒中患者中进行了一项前瞻性研究，患者的NIHSS评分均≥8分，而且均存在颅内大动脉完全闭塞。结果表明，采用Penumbra系统治疗的血管再通率为81.6%，出血并发症发生率为11.2%；与血管未再通者相比，血管再通者随访90天时的临床和神经功能转归显著较好，而且病死率显著较低。虽然该装置的血管再通率很高，但其对临床神经功能的恢复并无明显优势，可能与治疗开始时间较晚有关。 球囊成形与支架治疗 球囊成形术一直被认为是治疗动脉内血栓的传统手段，球囊成形、球囊扩张支架及球囊成形联合自膨式支架技术，均可用于颅内闭塞性血管的血流重建。颅内动脉支架不仅可以更快地重建血流，而且可以治疗残余血管狭窄及防止血管再闭塞，亦可用于其他机械血流重建失败后的治疗。球囊成形可以降低血管破裂或蛛网膜下腔出血等相关操作的风险，出现大血管闭塞时，球囊成形比药物保守治疗有效，但其也存在穿支血管闭塞、血管夹层及残余狭窄等并发症的风险，故常联合支架进行血流重建。利维（Levy）等使用球囊扩张支架治疗药物溶栓或机械取栓失败后的急性卒中患者。结果显示，患者血管再通率达到79%，只有1例发生无症状性出血。颈内动脉末端病灶、年龄和较高的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）基线评分与临床预后呈负相关。研究者认为，球囊扩张支架可用于治疗顽固性脑血管闭塞，但由于球囊扩张支架很难通过迂曲的血管，而且可能导致血管撕裂或者血管夹层，其应用也具有一定的局限性。 Merci取栓术 Merci取栓器是美国食品与药物管理局（FDA）批准的可用于急