北京吴祖泽科技发展基金会干细胞治疗基金.docVIP

北京吴祖泽科技发展基金会干细胞治疗基金资助申请书 编号： No.： 患者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通信地址： 省 市（县） 联系人： 电话/手机： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 本资助申请书由北京吴祖泽科技发展基金会办公室（以下简称“办公室”）制作，解释权归办公室； 该项目救助范围为具有中国国籍贫困适于干细胞治疗的患者； 患者的所有申报资料由患者本人或法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 本申请书的递交并不代表已经评审获得医疗救助； 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，办公室将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将依法追究法律责任； 所有得到医疗资助的患者及监护人均有责任和义务为捐助人提供必要的文字、照片、影像等材料； 所有得到医疗资助的患者或患者监护人均有责任和义务配合办公室用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、影像等资料。 我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患者本人或法定监护人签字： 年 月 日 申请资助登记表 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 民 族 户口所在地 省（市） 市（县） 身份证号 病情诊断 （类型） 医疗费用预算 家庭自费预算 就诊医院 主治医师 初期住院时间 年 月 日 至 年 月 日 家庭所在地区情况 家庭年总收入 家庭人口 家庭劳动力人口 当地人均年收入 家庭所在地区居委会或乡（镇）政府 民政部门意见 （盖章） 年 月 日 负责人 电话 患者医疗情况简述 患者在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些) 现在是否住院治疗? 患者是什么时候确诊的？确诊医院是哪里？ 确诊后在哪家医院进行治疗？治疗的效果如何？ 求助陈述： 身份证明 申请人的户口或身份证明粘贴处： 申请人法定监护人的身份证和户口证明： 患者病情诊断 患者确诊时的检查报告： 其他医学检查报告 治疗方案及费用 治疗方案（医院填写）： 医师签名： 共需治疗费用：￥ 患者本人或法定监护人签字: 申请基金资助金额：￥ 中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 北京吴祖泽科技发展基金会干细胞治疗基金资助申请书 第 8 页 共 9 页 患者生活照片