《助理全科医生培训基地申报表》-附件2.docVIP

附件2 助理全科医生培训基地申报表 培训基地（医院）名称: 培训基地（医院）负责人: 职能部门负责人: 联系电话： 电子邮箱： 申请日期： 年 月 日 填表说明 1.助理全科医生基地的申报和认定以培训基地(医院)为单位。 2.表2为临床轮转科室情况，由医院主管部门按照《助理全科医生培训基地认定标准（试行）》和《助理全科医生培训标准（试行）》的轮转科室要求，组织相关科室填写；表3为基层临床实践基地和公共卫生专业机构情况，由承担任务的单位填写后交申报医院上报；表4由培训基地签字盖章后报市州卫生计生行政部门审查。填写内容应属实、详尽、不漏项。填写不够的均可另附页。 3.申报表中年收治病人数、床位使用率、年门急诊量等数据，均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。 4.表1培训基地（医院）基本情况中联系人为主管院长。 5.表2中培训制度应提供相关制度复印件并装订成册。 6.表2-1疾病种类、临床技能或手术种类，表2-2设备仪器名称应按照《助理全科医生培训基地认定标准（试行）》和《助理全科医生培训标准（试行）》各专业细则中要求的排序填写。数量应按照上一年度统计报表的数据如实填写。 7.培训基地构成中基层临床实践基地不超过2个，公共卫生专业机构1个。基本情况除填写表3外，还应另行附页说明。 表1 培训基地（医院）基本情况表 医院名称 邮政编码 医院地址 联系人 联系电话 电子邮箱 1.培训基地（医院）资质:（在相对应的方框内划“√”） 培训基地（医院）信誉（近3年有无市级及以上卫生计生行政部门通报批评的重大医疗事件）： □有 □无 类别 综合医院 专科医院 附属医院 教学医院 等级 三级甲等 其它三级 二级甲等 其他： 注册登记类型 公立医院 民营: □私营医院 □联营医院 □外资医院 分类管理方式 营利 非营利 2.基本条件: 编制总床位数 实有总床位数 年收治住院病人数 病床使用率 年门诊量 年急诊量 3.设施设备： 教室 总面积： 平方米 间数： 间 宿舍 总面积： 平方米 间数： 间 临床技能模拟 训练中心 总面积： 平方米 模拟设备种类（列举名称、型号、数量，可另附页）： 计算机数量 台 计算机信息检索系统与网络平台 □有 □无 图书馆藏书 种类： 种 数量 万册 表2 临床轮转科室基本情况表 科室名称： 科室负责人姓名： 联系电话： Email： 教学秘书姓名： 联系电话： Email： 1.基本条件： 编制总床位数 实有总床位数 年收治住院病人数 病床使用率 年门诊量 年急诊量 2.组织管理（可另附表）： 组织结构：提供科室管理人员职责（科室负责人、亚专业科室负责人、教学秘书） 培训制度：上级部门文件、各项规章制度、近2年工作计划、总结、会议记录 3.师资条件： 请务必按照《助理全科医生培训基地认定标准（试行）》要求的师资条件如实填写。 人员配备 指导医师条件 科室负责人条件 指导医师情况 请填写表2-3 科室负责人情况 请填写表2-4 4. 其他 国家临床重点学科 □是 □否 省市重点建设学科 □是 □否 学位培养点 □是 □否 表2-1临床轮转科室基本情况表 5.诊疗疾病范围（可另附表）： 请务必按照《助理全科医生培训标准（试行）》各临床轮转科室要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。 疾病种类（名称） 年诊治例数 表2-2 临床轮转科室基本情况表 6.医疗设备（可另附表）： 请务必按照《助理全科医生培训基地认定标准（试行）》相关专业细则中的各项要求，如实填写 医疗设备名称 有/无 表2-3 临床轮转科室基本情况表 1.带教医师情况： 姓 名 性别 年龄 学历 所在科室 工 作 经 历 带 教 经 验 专业技术职务 任现职务年限 从事本专业临床工作年限 带实习生 带住院医师 参加省级及以上全科医学师资培训