表3-2社区卫服务站调查表1.doc

表3—2 社区卫生服务站调查表 盟市：旗县：苏木乡镇： 居委会名称： 单位名称1（全称） 单位名称2（全称） 政府办（1是2否） 一、基本情况Y-是，N-否平方公里，辖区内总户数户。 1.2地形地貌（1=平原2=山区3=丘陵4=湖区5=其他 可多选） 1.3服务辖区内人口数人，其中，3岁以下儿童人，7岁以下儿童人，15-49岁已婚育龄妇女人，65岁及以上老人人，外来流动人口数人。 2、机构基本信息 2.1 地址 2.2单位成立时间年 2.3法人代表(单位负责人) 2.4机构设在(1街道 2镇 3乡 4居委会 5村) 2.5非独立法人挂靠单位 1医院 2社区卫生服务中心 3卫生院4门诊部 5其他卫生机构 9其他 2.6 政府公共卫生经费补助方式(1总额预付 2定额定项补助) 2.7 年内政府是否补助公共卫生服务经费 2.8配备国家基本药物(基层部分)品种数 其中：化学药品 中成药 2.9配备非目录的药品品种数 其中：化学药品 中成药 2.10是否实行零差率销售基本药物 2.11是否落实零差率销售基本药物的财政补助 2.12是否医疗保险定点机构 2.13是否新农合定点机构 二、人员情况（B）人 B4根据学历分类 人 B1在岗职工人数 人 B41 研究生及以上人数 人 B11 卫生技术人员数 人 B42 本科 人 其中 B111 医生数 人 B43 大专人数 人 B112 护师（士）数 人 B44 中专及以下人数 人 B113 卫生技师(士)数 人 B3根据职称分类 人 B31 高级职称人数 人 B32 中级职称人数 人 B33 初级职称人数 人 三、房屋情况 1房屋占地面积（平方米） 2 业务用房面积（平方米） 3 房屋所有权归属： 1社区卫生服务中心2卫生行政部门3街道4个人5其他： 4房屋结构：1民居（改造） 2专门建设 5房屋造价（万元） 6有无单独诊断室： 1无 2有 7有无单独治疗室： 1无 2有 8有无单独观察室： 1无 2有 9有无单独健康教育室：1无 2有 10 有无单独药房： 1无 2有 11房屋中有无其他设置：1 无 2有 ，如有，是 四、设备情况 1 有无听诊器： 1无 2 有 2 有无血压计： 1无 2 有 3有无体温计： 1无 2 有 4有无压舌板： 1无 2 有 5有无出诊箱： 1无 2 有 6有无软尺： 1无 2 有 7有无身高体重秤： 1无 2