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様式第26号 第14条関係 エックス線装置備付届 年　　月　　日　　 大分市保健所長 殿 住所 届出者 氏名 電話番号 　次のとおり診療所にエックス線装置を備えたので、医療法第15条第３項及び医療法施行規則第24条の２の規定により届け出ます。 診療所の 名称及び所在地 名称 所在地 　 エックス線装置の概要 製　　　作　　　者　　　名 型 式 台 数 定格出力 連続 kV mA 短時間 kV mA sec 蓄放式 kV μF エックス線管の数 管球 用 途 一般撮影　?　透視　?　ＣＴ　?　歯科用 その他（ ） エックス線診療に従事する者 氏　　　名 職　　種 エックス線診療に関する経歴 備付年月日 年 月 日 エックス線装置のエックス線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 エックス線管の容器及び照射筒の遮蔽 治療用エックス線装置 定格管電圧50キロボルト以下 装置の接触可能表面から５cmの距離における空気カーマ率 1.0ミリグレイ毎時 以下　?　超える 定格管電圧50キロボルト超える 焦点から１mの距離における空気カーマ率 10ミリグレイ毎時 以下　?　超える 装置の接触可能表面から５cmの距離における空気カーマ率 300ミリグレイ毎時 以下　?　超える 口内法撮影用エックス線装置 定格管電圧125キロボルト以下 焦点から１mの