非煤矿矿山企业安全生产许可证延期申请书1.docVIP

申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非煤矿矿山企业 安 全 生 产 许 可 证 延 期 申 请 书 申请单位 取证单位 联 系 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局制样填 写 说 明 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。 申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。 申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写： 金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采； 尾矿库填写：尾矿库运行； 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探； 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业； 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。申 请 单 位 名 称 辽宁招金白云黄金矿业有限公司 地 址 凤城市青城子镇白云村 邮政编码 118107 从业人数 645 专职安全管理人员数量 10 工商注册号 座机电话号码 登记日期 2006-11-21 登记机关 凤城市工商管理局 经济类型 股份制 法定代表人 李秀臣 办公室电话 座机电话号码 移动电话 安全负责人 赵经刚 办公室电话 座机电话号码 移动电话 1座机电话号码88 取 证 单 位 名 称 招金白云黄金矿业有限公司一号尾矿库 地 址 凤城市青城子镇白云村 邮政编码 118107 单位类型 股份制 主要负责人 李秀臣 办公室电话 座机电话号码 移动电话 安全负责人 赵经刚 办公室电话 座机电话号码 移动电话 1座机电话号码88 从业人数 645 专职安全管理人员数量 10 以下由金属非金属矿山企业填写 采矿许可证 发证机关 辽宁地质矿产厅 证号 座机电话号码40016 有 效 期 2011年 3 月 1 日— 2014 年 8 月 19 日 开采矿种 金矿 开采方式 地下开采 设计服务年限 15 设计生产能力 实际生产能力 独立生产系统安全现状评价/安全标准化 评价/评定单位 沈阳万益安全科技有限公司 评价/评定时间 2010年11月 评价结论/评定等级 符合安全生产要求 甲级 原安全生产 许可证 发证机关 辽宁省安全生产监督管理局 证 号 辽FM9 2005 F064232 有 效 期 2008年 5月 7 日— 2008年 12月9日 以下由地质勘探单位填写 地质勘查 资质证书 发证机关 证 号 资质等级 资质范围 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 原安全生产 许可证 发证机关 证 号 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 以下由采掘施工企业填写 矿山工程施 工资质证书 发证机关 辽宁省安全生产监督管理局 证 号 FM9 2005 F064232 9 资质等级 资质范围 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 原安全生产 许可证 发证机关 辽宁省安全生产监督管理局 证 号 辽FM9 2005 F064232 有 效 期 2009年 06月 25 日— 2011 年 12 月 20 日 以下由尾矿库单位填写 库 类 型 □山谷型 √傍山形 □平地型 □截河型 筑坝方式 □上游式 √下游式 □中线式 设计库容 50 万m3 已堆积尾矿量 40 万m3 实际干滩长度 60米 设计总坝高 45米 初期坝高 5米 堆积坝高 30米 初期坝长 40米 初期坝外坡比 1：2 排洪方式 井-洞 堆积坝长 97 米 堆积坝外坡比 1：5 安 全 度 设计服务年限 15 库等别