圣雅各福群会乐宁儿童发展中心.doc

請填妥報名表格本中心 地址：電郵： 電話：2186 8451.hk 傳真：2186 8442 *************************************************************************** 服務報名表格 （由本中心填寫） 兒童姓名 : 中文 英文 性別 : 就讀中心／學校 : 班別 : _____ 出生日期: 主要困難 : 監護人姓名 :與兒童關係 : 地址 : 聯絡電話 :電郵： 傳真 :從何途徑得知本服務: 就讀學校類別： 早期教育及訓練中心/特殊幼兒中心/兼收位幼兒中心幼稚園/幼兒中心 小學 特殊學校 其他：溝通語言： 廣東話 英語 國語 其他： 兒童有否長期身體疾病？ 沒有 有，請註明：除就讀的學校外，兒童曾經/現正接受的訓練/治療： 服務類別/內容 提供服務機構名稱 接受服務日期 至 至 至 至 兒童曾否接受智能評估？ 沒有 有 如有，智能程度是：資優 正常 有限智能 弱智 輕度/中度/嚴重提供評估的機構：__________________________ 評估日期：____月____日 希望提供服務之時段：______時____分 星期 ，上/下午 時 分至______時____分 其他： 身體情況： 聽覺 □正常 □弱聽，情形： 視力 □正常 □弱視，情形： 肌能 □正常 □殘障，情形： 長期服藥 □不需要□需要，情形： 語言能力 □正常 □有障礙，情形： 其他弱能/疾病： 希望提供服務之： 報名須知： 1. 請填妥此服務報名表，連同相關費用，親臨本中心辦理報名手續。如未能親身辦理，可用郵遞方式，連同支票（支票抬頭請寫上“聖雅各福群會”）郵寄本中心，報名一經接納，本會將寄回有關之收據給閣下。所有評估及訓練，均不接受電話留位； 2. 所有已預約之服務，需先在到期日前預繳費用，否則將會自動取消； 3. 請在報名手續完成後保留收據至訓練完結，在任何情況下遺失收據，均不會獲補發收據； 4. 評估及訓練一經作實，所繳之費用不獲發還，亦不能由其他人士代替上課； 5. 請最遲於每個月的月底繳付下月的費用，如本中心未收到有關費用，已預約之服務將自動取消； 6. 如請病假，必須出示醫生紙及盡早致電通知；如請事假，則需早兩日前申請，無故缺席者，該堂費用將不獲發還及補堂； 7. 請準時出席訓練，如遲到者將不獲補時； 8. 當天氣惡劣時，請出發前先致電本中心或瀏覽本中心之網站。 家長簽署：＿＿＿＿＿＿＿ 聖雅各福群會? 渣打香港150週年慈善基金 中環樂寧兒童發展中心 1 兒童 近照 申請人資料 兒童資料 中心專用：