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健康保険　　　　療養費支給申請書【立替払い等】 被保険者証の 記号?番号 事業所の名称 被保険者 氏 名 被保険者 生年月日 昭和 平成　　　年　　　月　　　日 申請者が被扶養者に関するとき 氏　名 生年月日 昭和 平成　　年　　　月　　　日 続柄 傷病名 発病または負傷年月日 昭和?平成　　　年　　月　　日 発病の原因 及び経過 病気　　原因?経過 ケガ ※負傷原因届を添付してください。 診療又は手当を 受けた医師 の住所?氏名 住　所　 医療機関名称 医師等の氏名 住　所　 医療機関名称 医師等の氏名 診療を受けた期間 平成　　　年　　月　　日から 平成　　　年　　月　　日 左記の期間に入院していた場合 平成　　　年　　月　　日から 平成　　　年　　月　　日 療養の給付を受 けることができ なかった理由 □1. 入社して間もなく、被保険者証が届いていなかったため □2. 緊急にやむを得ず受診し、被保険者証を持っていなかったため □3. 誤って他の保険者の被保険者証を使用したため □4. 海外で受診したため 渡航期間 （ 平成　　　年　　　月　　　日 ～ 平成　　　年　　　月　　　日 ） 渡航目的?海外滞在の理由 （ ） □5. その他　（理由） 同 意 欄 保険給付決定に必要が生じた場合、療養を受けた医療機関（海外を含む）等に、健康保