全球心肌梗死统一定义和急性心肌梗死2009指南解读分解.ppt

全球心肌梗死统一再定义和急性心肌梗死2009指南解读 中南大学湘雅二医院心内科 李乔华 主 要 内 容 一 . 推荐心肌梗死全球统一再定义 二. 加强对心肌梗死心电图的认识 1. 急性心肌梗死ECG的重要性 2. 急性心肌梗死ECG的复杂性 3. 再定义与2009年新指南标准 一. 心肌梗死全球统一再定义 1. 提出和推荐 2. 定义和分类 3. 诊断新标准 4. 生物标志物 5. 心电图标准 6. 核心与问题 1. 再定义的提出与推荐 2007年10月全球有名的四大组织： 美国心脏病学会（ACC） 美国心脏病协会（AHA） 欧洲心脏病学会（ESC） 世界心脏联盟(WHF） 专家共识文件—心肌梗死再定义。 (自Ciculation.2007;116:2634-2653) 2. 心肌梗死再定义与分类 定义：是指临床有心肌缺血并有心肌坏死证据. 分类：1型 自发性MI（是指原发冠脉事件,例如:斑 块的糜烂或破裂、夹层等导致的自发性 心肌梗死) 2型 继发于缺血的MI（包括需O2↑或供O2↓, 例如:冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心 律失常、高血压或低血压导致的心肌梗 死) 3型 突发未预料的心脏性猝死（包括心脏停 搏） ※1. [1] + [?]诊断标准 4.AMI生物标志物选择与标准 生物标志物的选择在定义中： △首选：肌钙蛋白（T或I）：至少1次＞正常上限（要 求症状发生后数小时测定第1次，6~9h后测 定第2次，必要时12~24h后加测1次） △次选：CK-MB：至少1次＞正常上限（测定方法同 肌钙蛋白） △再梗死：再次出现症状，检测肌钙蛋白，若第2次 比第1次升高≥20％，且＞正常上限（即测、 3~6h复测），则诊断再次心肌梗死。 指南将肌钙蛋白升高的非心肌缺血原因，总结了一 个表格,提醒我们注意鉴别诊断(见表1） 表1 没有明确缺血性心脏病而肌酐蛋白升高的情况 心脏搓伤、或者其他创伤：包括手术、消融、起搏等 充血性心力衰竭——急性和慢性 主动脉夹层 主动脉瓣膜疾病 肥厚性心肌病 心动过速、心动过缓或者心脏传导阻滞 心尖气球样综合征 心肌受损后的心肌细胞崩解 肺动脉栓塞、严重肺动脉高压 肾功能衰竭 急性神经元疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血 结缔组织疾病，例如淀粉样变、硬皮病、肉样瘤病等 炎症性疾病，例如心肌炎或者蔓延到的心内膜炎、心包炎 药物毒性 病情非常严重的病人，尤其是有呼吸衰竭或者败血症者 烧伤，尤其是烧伤面积＞30％体表面积的 极度疲劳者 5.心电图改变 再定义强调〔MI早期心电图改变标准〕 （表现：ST段↑、T波↑、R波↑→、一过性Q波） ST↑ ＞ ST↓ ＞ T ↓ 表2： 心肌梗死心电图诊断中的常规误区 假阳性 良性早期复极 LBBB 预激 心肌炎、心包炎 肺栓塞 蛛网膜下腔出血 代谢紊乱（高钾血症） 没有认识到J点正常上限 胆囊炎 导联位置改变 mason-likar configuration 假阴性 之前的心肌梗死的Q波和（或）持续ST段抬高 起搏心律 LBBB 【MI坏死心电图改变】（异常Q波判断标准） ① ② ③ V2~V3导联 Ⅰ、Ⅱ、