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北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 单位名称（公章）*： 单位社保登记号*： 姓 名* 　 性别* 　 年龄* 　 参保时间* 年 月 日 身份证号码* 手册号 就诊医院* 1 2 3 妊娠起止日期* 年 月 日至 年 月 日 孕周 　 胎数 　 难产 　 医疗类别（门诊、住院需分别填写申报表） □门诊* 年 月 日至 年 月 日 报销单据数* 　 □住院* 年 月 日至 年 月 日 报销单据数* 　 住院天数 　 总金额（元）*　 　 备注 项目类别 金额（元） 拒付金额（元） 拒付原因 西药费 中药费 化验费 检查费 治疗费 材料费 其他费用 合计* 单位经办人员* 电话* 申报日期* 年 月 日 支付金额 备注 付 费 项 目 * 产前 检查　 □1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末 □13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩 分娩 住院 □自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术 □剖宫产伴其他手术 □其他： 计划 生育 □人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环 □药物流产 □高危药物流产 □计划生育手术住院的门诊检查 □输精管药物粘堵 □输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □输精管结扎 □其他： 备