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表2法律援助申请表 申请人情况 姓名 性别 国籍/地区 民族 身份证号码 其他证件及号码 健康状况 文化程度 联系电话 工作单位 职业 户籍所在地 经常居住地地址 文书邮寄地址 邮编 说明：由代理人代为提出申请的，须填写以下内容： 代理申请人姓名： 性别： 与申请人关系： 联系电话： 联系地址： 是否属于以下无须提交经济困难申报材料但应提供相关证件或证明材料的情形 □是（若是，请在以下相应情形打“√” □否 若否，请填写《经济困难申报表》） □ 享受特困待遇 领取最低生活保障金其家庭被认定为“低收入困难家庭”因意外事件、自然灾害或者其他特殊原因，导致其生活出现暂时困难，正在接受政府临时救济由政府出资供养或者由慈善机构出资供养重度残疾且无固定生活来源或者一户多残因民事诉讼向人民法院申请司法救助且获得批经济困难申请并获得法律援助之日 □ 尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人 □ 未成年人 □ 可能被判处无期徒刑、死刑 □ 共同犯罪案件中，其他被告人已委托辩护人 □ 有重大社会影响的案件 □ 人民检察院抗诉的案件 □ 被告人的行为可能不构成犯罪 □ 被告人为外国人或者无国籍人 □ 恐怖犯罪案件和危害国家安全犯罪案件 □ 犯罪嫌疑人、被告人或者服刑人员的申诉案件经人民法院决定再审或者重新审判 □ 法律、法规规定的其他情