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三灶镇职工法律援助申请表 编号： 姓 名 性 别 文化程度 身份证号码 是否农民工 工作单位 职 业 家庭地址 户籍所在地 个人电话 单位电话 低保证编号 核发单位 工会会员证编号 申请事项： 主要事实和理由: 具体请求 提交材料目录 材料名称 页 数 材料名称 页 数 家 庭 成 员 情 况 姓名 性别 年龄 关系 工作单位或就读学校 月收入（元） 经 济 状 况 本人年工资收入（元）： 家庭年其他收入（元）： 家庭每年总收入（元）： 家庭月人均收入（元）： 以上本人填写的情况及提供的资料是真实的。 申请人（监护人、法定代理人）签名： 年 月 日 审查意见 年 月 日 审批意见 年 月 日 备注