临床科室自查自考核表.docVIP

临床科室自查自纠考核表 自查科室： 自查时间： 自查项目 自查内容 自查情况 各科室诊疗常规、技术操作规范和规章制度为考核标准 首诊负责制执行情况 值班、交接班执行情况 查房制度执行情况 会诊制度执行情况 病例讨论制度执行情况(包括死亡病例讨论、疑难危重病例讨论、术前病例讨论) 带习老师的资质，签字的及时性 业务学习及“三基”“三严”培训及考核执行情况 开展新技术、新项目是否有论证报告并上报审批 各种记录本建全记录完整包括科主任查房记录本，疑难病例（术前）讨论记录本，死亡病例讨论记录本，抢救记录本，会诊记录本，转科转院记录本，业务学习记录本，“三基、三严”培训考核记录本，医疗缺陷记录本，交接班记录本，科室全面质量考核活动记录本，科室每月质量通报、分析、整改记录本，各记录本是否及时完整的填写 实施临床路径管理科室，每增加1种病种管理，加1分。 实施病房医疗小组管理，符合要求，有具体的管理办法，并有效开展工作。加1分。 住院病人处理及时，治疗和检查适宜、用药合理。 医务人员临床操作是否规范。 每月发生的不良事件（包括意外、并发症、差错或事故）和医疗缺陷报告和处理的及时性。 每月发生的医疗争议和医疗纠纷次数，处理情况 手术病人术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证、术式、麻醉与输血选择的适宜性，预防性应用抗菌药物等。有创操作的适应症以及术式选择的适宜性 手术分级管理和手术准入管理制度、重大手术报告、审批管理制度执行情况 辅助检查的及时性和完整性，报告单是否按时限收入病历，粘贴整齐，病程记录中是否有分析处理记录。 特殊检查的标准掌握情况 医患沟通制度执行情况。 转科转院制度执行情况 病历是否按规定保管，按时限上交病案室，有无丢失？有无私自借阅复印病历情况。 临床科室规章制度考核细则 考核科室： 考核时间： 考核 内容 考核方法 分值 考核 情况 得分 首诊负责制度 首诊医师应严格执行首诊负责制。如有推诿病人发生，每次扣5分。 20 值班、交接班制度 值班不得擅自离岗，医务科或总值班进行不定期抽查，发现一次不得分，并按医院有关规定处理。 15 科室设立专用交接班记录本，每日需有2次交接班记录（夜班交白班，白班交夜班），交接班内容包括：危重、手术、新入院、疑难、特殊病人，每漏记一项扣1分，无交接班记录不得分。 15 查房制度 住院医师每日2次，主治医师每日1次，副主任医师或科主任每周至少1次。危重病人、手术病人24小时内应有副主任医师或科主任查房记录，手术病人术前应有主医师术前查看病人记录。每缺一次扣5分。采取直接询问病人及抽查病历进行检查。 30 会诊制度 科室须建立会诊登记本，登记会诊申请时间，实到时间，会诊医师签名等，特别在病历中应反映会诊意见执行情况记录。会诊病人应由主管医师负责联系，如因会诊导致病人不满意每次扣5分。医务科每月检查，无登记本不得分，漏记一项扣2分，病人不满意不得分。 10 常规会诊应在24小时内完成，延误者每次扣2分. 5 急重症会诊被邀人员须在10分钟内到位，延误者不得分，受邀院外会诊者需经医务科同意，并填院外会诊派出单，违反规定的不得分，并按卫生部相关规定处理。出现不良后果责任自负。 5 病例讨论制度 死亡病例讨论（死亡1周内）、疑难（入院3日未确诊）危重病例讨论、术前病例讨论应有详细记录，每月检查记录本，无记录本者不得分，记录不全扣2分。 15 病例讨论应在规定的时间内完成，违规者每次扣5分。 10 重大抢救及特殊病例报告制度 重大抢救及特殊病例应填写抢救记录或特殊病例报告记录，并于24小时内上报到医务科。无记录者每次扣10分。延误上报者每次扣5分。 30 转科转院制度 严格执行转科转院制度。科室应建立转科转院登记本，无登记本者不得分。转院病人需经科主任或医疗小组长同意方可转院，转送患者到外院时，要与接收医院医生口头或书面交接，说明已做的检查和已行的治疗，并有接收人员签字记录，未执行不得分。 10 转科转院漏登者一次扣5分，记录不全者一次扣2分。 15 临床药事管理制度 科室应建立药品不良反应报告登记本，无登记本者不得分。漏登者一次扣1分 5 不合理用药发生一次扣2分，以药剂科检查为准。 10 手术科室应做好围手术期预防性抗生素的应用,并建立应用工作流程。未开展者不得分，工作流程有缺陷者扣1分。 10 临床输血管理制度 严格掌握临床输血指征，无输血指征输血和未做