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问题的提出 一. 99年11月4日客户—浙江某机械制造公司投诉，在其包装车间对“ALT-5检测器”进行包装时,使用公司的MHT机用膜时一拉就断裂, 并发现使用的机用膜端口破裂。 二. 造成ALT-5检测器包装工作进度延误，要求派人处理。 成立小组 一. 按问题涉及范围确定小组成员 二. 责属单位：生管课、销售课、库管课、品保课 三. 责属人员:贾正羽、庄卫年、赵晓明、许丽 问题描述 一.何时 ： 1999年11月4日； 二.何人 ： 浙江精密机械厂； 三.何地 ： 浙江精密机械厂—包装车间； 四.何事 ： 包装ALT-5检测器时，使用20μMHT机用膜一拉就断; 五.如何 ： 在IPEX预拉型缠绕机上使用，转速为30M/MIN，预拉后倍数为3 . 六.为什么：机用膜卷端口破损； 七.多少 ： 20卷中目前发现6卷有问题 执行和确认临时措施 一. 品保课立即派员到浙江精密机械厂检查全部20μMHT机用膜，并挑出有问题的膜。(许丽 完成日期99/11/05) 二. 对挑选出的破损20μMHT机用膜运回公司，按数补给浙江精密机械厂。并确认补货后的情况。(许丽 完成日期99/11/05) 三. 对现有生产、贮存、出货的20μMHT机用膜进行全数检验。(许丽 完成日期99/11/05) 识别并验证根本原因 识别可能原因（因果图） 选择最有可能的原因（矩阵图） 确定根本原因 因果分析 确定选择最有可能的原因 确定选择最有可能的原因 确定根本原因 通过小组因果分析，试验统计确定产品堆放高度过高、包装方式不合理是导致产品端口受损根本原因。 决定及验证纠正措施 一. 决定可能的纠正措施 二. 针对根本原因，现采用下列方法进行整改： (1) 修改搬运、贮存作业方法，将原来搬运和堆放高度3层改 为2层，减少重压。 (2) 改变包装方法,产品从散装改为托盘运装。 (3) 包装箱内上下层增垫泡沫，以减少碰撞冲力。 验证纠正措施(小批量验证) 小组采用同一规格型号100卷产品按照三项措施进行小批量验证. 防止再发生 一. 为巩固所采用的各项纠正措施能得以防止同类形问题再度发生,小组将各项措施进行标准化与宣贯: (1).文件标准化，修改搬运、贮存作业标准书. (2).对库管课员工进行标准的培训宣贯 . 恭贺小组 成效计算:以每卷成本50元计,改善前自99年5-11月统计破损200卷,损失金额10,000元;改善后虽成本投入增加1元,同样可减少损失9,800元. 领导承认工作成绩 鼓励与表扬 实例演练 项目：普陀乐购扩建工程 问题： (1) 同种问题在一周内同一班（甲班）发现两次： (2) 9/26一支SC4J1中3块(15)号板方向装反； (3) 9/29楼梯LTF2中(1)与(1a),(4)与(4a)方向装反。 利用8D解决的步驟 成立小组 清楚描述问题 决定及验证临时措施 确认并验证根本原因 决定对策及验证对策的正确性 执行永久措施 预防的措施 恭贺小组 8D 报告撰写 一、成立小组 (1).选出小组长 (2) 是否需要上游部门或供应商参加小组？ (3).是否需要下游部门或客户参加小组？ (4).从第一步到第七步都需要小组成员负责吗？ (5).用脑力激荡法。 二、问题描述 (1).以客户的观点描述问题，他们的看法是什么？ (2).描述受影响的产品的DATE CODE. (3).描述受影响的产品的LOT NO. (4).描述是否有类似的问题发生在其它产品、合同订单等处？ (5).描述标准规格要求 (6).描述电器机械性的结果，描述失效分析的结果 (7).是否真的有问题？ (8).用WHY-WHAT-WHO-WHERE-WHEN-HOW 来描述、分析问题。 三.分析并确定根本原因 (1) 使用七大手法进行分析，如用鱼骨图找出主因 (2) 提供所有相关数据 (3) 是否为重复发生的问题？是不是原来制定的改善对策不足？ (4) 使用持续问WHY的程序，直到真正的原因初确定----一般至少问5个WHY (5) 说明其它没有被接受的可能原因（注：是指主因外的其它可能原因） (6) 确定违反系统规定的主要原因 (7) 列出生产过程中和系统上的引发不良的主要原因 (8) 列出不良品没有被质量人员发现，而流至客户的主要原因 (9) 描述根本原导致的症状和结果 (10) 对策前须确认根本原因，并草拟行动方案（注：确认根本原因是指通过实验来验证纸面上分析出来原因是否为真正原因，包括不良品分解分析，不良现象再现，可靠度实验等。） 四.紧急措施 (1) 决定是否实施清查所有有问题的库存、潜在的嫌疑库存，包括供应商、在 制、在途、库房、