一氧化氮呼吸科临床基础.ppt

临床意义3：对ICS治疗规范管理及疗效监测。 由上图可以显示ICS治疗后eNO的反应性最佳，治疗后，嗜酸性粒细胞炎症跟eNO值几乎同时改变，而症状、扩张、激发试验、峰流速的改善则相对要缓慢的多，这就是为什么说eNO是ICS治疗管理的“指示剂”，它能够及时提示治疗效果。可以作为增药、减药、停药的客观指标。 * 临床意义4：监测患者eNO值的变化可提示病情加重和复发 如果对某位患者进行eNO测定，得出eNO值，如果较上次测量值相比，升高大于10ppb或20%预示着炎症有活跃迹象， 如果较上次测量值升高大于40%，则预示着急性加重或要急性发作。 * 那么如何规范化呼出气一氧化氮测定的临床应用呢？2011年美国胸科学会和欧洲呼吸学会牵头制定了官方的临床指南。这个指南推荐呼出气一氧化氮的切点与变化率量化常见呼吸系统疾病的鉴别诊断与监测预后。这里需要注意的是，呼出气一氧化氮切点与儿童的年龄有关，不到12岁，我们建议采用炎症切点是8+患者年龄。 指南推荐了两个切点。如果eNO测量值高于50ppb的切点，可以诊断为嗜酸性炎症，以激素治疗为主，对应的疾病主要包括过敏性哮喘或喘息（哮喘为主），嗜酸性支气管炎（咳嗽为主）与嗜酸性肺炎（发热与呼吸困难为主）。如果eNO测量值低于25ppb的切点，可以排除嗜酸性炎症与激素治疗，对应的疾病则包括感染性的哮喘或喘息、支气管炎与肺炎，以抗生素治疗为主。如果测量值位于两个切点之间，则主要根据病程判断，如果症状持续时间长甚至加重，则作为嗜酸性炎症，用激素治疗。 用药后通常1周-10天内应该复查eNO。如果eNO降低10ppb或20%，则认为治疗有效，并分eNO数值的高低与有无症状4种情况进行预后处理。如果eNO降低到低值，仍有症状，可能需要考虑其它问题，例如上呼吸道、食道以及心脏心血管问题均可能引起咳嗽、气短与呼吸困难等症状。如果eNO没有降低到低值，无论有无症状都要坚持治疗。这点非常重要。中国人的药物依从性非常差，很多吸入激素里面有舒张剂，可能吸入后身体就舒服了，其实是舒张剂起了作用，我们碰到许多哮喘患者，症状消失或甚至有所缓就停止用药了，没有坚持，但实际上内部炎症还在，之后继续反复发作。另外一种是慢性咳嗽患者，抗生素与激素等药物轮着用，不知道哪类药要坚持用，所以也没效果。呼出气一氧化氮提供了一个客观指标，对哮喘患者如果数值还高，即便症状消失，也要坚持用药；对激素治疗的慢性咳嗽患者如果数值降低，即便症状还在，说明已有疗效，不要换药，要坚持治疗。欧美表明，eNO尤其在哮喘与慢性咳嗽病因鉴别与监测预后方面，临床与经济价值十分显著。 * * 对于喘息/哮喘患者，非常有必要对其进行炎症的分型、分级，结合eNO值以及临床症状，可诊断为过敏性哮喘和感染性哮喘，过敏性哮喘采用ICS+SABA治疗，感染性哮喘主要以抗生素治疗为主，当然，eNO值低于切点也有可能是嗜酸性炎症，可能是50ml/s流速下检测不到的小气道炎症，这个要结合临床症状分析，这个特殊情况后面会详细讲到。 在进行药物治疗后，我们建议在一周到10天后进行复查，利用eNO值检测预后：小于切点，如症状消失，考虑减药或停药，注意一定是先减药再停药，如症状还在，考虑小气道炎症及并发症，加入LTRA或LABA治疗；如果检测仍大于切点，若症状消失，不可停药，防止复发，若症状还在，检查药物依从性，检查环境过敏原，增药或采用更为高效的激素，考虑抗IGE治疗。 哮喘的eNO测定值与诱导痰嗜酸性粒细胞数正相关，与总IGE正相关，与气道高反应正相关，与血检嗜酸性粒细胞数弱相关，因此呼出气一氧化氮可以作为哮喘常检的标配与首选。 2009年，国外的文献直接指出，利用eNO测定参与诊断，，可以降低误诊误治率42%，降低医药费43%，降低复发率83%。 呼出气一氧化氮在最初的时候被誉为是哮喘管理的明灯，但是从现阶段来看，如果只认识到哮喘就太浅显了 * 慢性咳嗽，我想各位老师再熟悉不过了，由于慢咳病因实在太多，目前临床上暂无简单方便快速的检查方法，导致目前临床上误诊误治率偏，但是80%的慢咳集中在四大病因，，针对成人咳嗽超过8周（儿童超过四周）或间歇性反复咳嗽，可选择eNO进行炎症分型，再结合症状进行诊断。 如果eNO值大于切点，首先提示存在嗜酸性炎症，如夜间咳嗽为主，考虑CVA，采用SABA和激素治疗，如日夜咳嗽，考虑EB，只需要用激素治疗，因为EB气道不受阻， 如果eNO值小于切点，症状为反酸嗳气，考虑胃食道返流，加点制酸药治疗，若白天咳嗽为主，考虑UACS，用抗组胺药，例如氯雷他定加鼻激素治疗，当然也可以利用鼻呼出NO帮助诊断UACS，目前。慢咳的炎症分型也是国际学术研究热点。 * 针对于COPD以及AECOPD，我们建议将eNO测定作为常规的检查项目，COPD的发作通常是基于症状与