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建筑施工现场周边环境安全评估表 工程名称： 工程地点： 青岛经济技术开发区城市建设局 基 本 情 况 甲方代表 总监理 工程师 施工单位 技术负责人 项目经理 安全评 估人员 职称证书 岗位证书 面积 造价 结构 层高 评估情况结论及相关措施 建设单位： 现场负责人签字： 年 月 日 监理单位： 现场负责人签字： 年 月 日 施工单位： 现场负责人签字： 年 月 日 评 估 项 目 1、毗邻高压线的状况 2、施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响； 3、靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况； 4、深基坑施工对周边环境的影响； 5、施工对周边通信、道路等公用设施的影响； 6、施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠； 7、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响； 8、施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害； 9、其他可能造成严重后果的危险源。 编号： 建筑工程安全报监书 工 程 名 称： 建设单位（章）： 施工单位（章）： 监理单位（章）： 青岛经济技术开发区城市建设局 安 全 报 监 须 知 一、建筑工程安全报监应提交下列资料： 1、《建筑工程安全报监书》一式两份（注：按标段报监，报监书网上下载）； 2、《施工现场周边环境安全评估表》一式两份（网上下载）； 3、施工总平面布置图一份（施工单位加盖公章）； 4、临时设施规划方案和搭建情况（建设单位、监理单位、施工单位加盖公章）； 5、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划（施工单位加盖公章）； 6、安全措施费用计划（建设单位、监理单位、施工单位加盖公章）； 7、专项安全施工组织设计（方案、措施）（建设单位负责人、施工单位负责人和技术负责人、项目总监签字并加盖建设单位、监理单位、施工单位公章）； 8、 施工企业工人意外伤害保险单原件及复印件（加盖施工企业公章）； 9、工程所在地街道办事处登记备案的计划生育协议书； 10、押证人员的证件原件及复印件(注明工程名称、工程地点，经本人签字并加盖施工单位公章。)。 11、建筑工程安全防护、文明施工措施费相关记帐收据凭证。 二、建筑工程施工各阶段安全报监说明： 1、第一阶段（基础）：在建工程基础施工，主体在一层以下；深基础工程在±0.00以下（指最大深度超过5米）； 2、第二阶段（主体）：主体三层以下，（高层，每隔四层报监一次）； 3、第三阶段（装饰前）：主体完工，内外装饰之前； 4、第四阶段（竣工前）：屋面及外装饰基本完工之前。 工 程 概 况 工程名称 项 目 经 理 证 书 编 号 工程地点 项 目 总 监 证 书 编 号 施工单位 联 系 电 话 监理单位 联 系 电 话 建设单位 联 系 电 话 面积、造价 建设单位代表 结构型式 建设物跨度 层数、高度 开、竣工日期 安 全 监 管 人 员 单 位 姓 名 证书编号 姓名 证书编号 姓名 证书编号 施工单位 监理单位 建设单位 工程所在地建筑施工安全监督管理部门意见 施工现场特种作业人员持证上岗情况 工 种 姓 名 证 书 编 号 工 种 姓 名 证 书 编 号 注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。 施工现场起重机械设备使用计划 设备名称 型 号 数 量 产 权 单 位 进场时间 搭设总高 度 拆装队伍名称