疾病控制_深圳区健康服务中心食源性疾病监测报告卡.docVIP

深圳市社区健康服务中心食源性疾病监测报告卡 要求对有“腹泻”症状的病人，必须填写“食源性疾病监测报告卡”。 如果病人有可疑饮食史，必须继续填写可疑食物类别及可疑食物来源，才可保存和提交。 食源性疾病监测的汇总表：希望能汇总到治疗所用抗菌素名称、治疗费用。 深圳市社区健康服务中心食源性疾病监测报告卡 编号： 姓名： 性别：□男 □女 □不详 出生日期： 年 月 日 国籍： 籍贯： 户籍类型：□深户 □非深户 □不详 居住类型：□常住 □暂住 □其他或临时居住 □不详 身份证号： 工作单位： 现住址： 联系电话： 发病时间： 年 月 日 时；就诊时间： 年 月 日 时 病史摘要： 一般症状：T= ℃，头痛□，头晕□； 消化道症状：恶心□，呕吐□，呕吐次数 次/天；腹痛□； 腹泻□，腹泻次数 次/天；大便性状：洗肉水样□ 米泔样□ 脓血便  深