首都师范大学家济困难学生调查表.docVIP

首都师范大学家庭经济困难学生调查表 院 系 专 业 年 级 学 号 姓 名 民 族 身份证号码 邮 箱 本人联系方式 家庭详细住址 城镇 □ 农村 □ 邮政编码 家庭联系电话 家庭所在县是否属于国家贫困县 是 □ 否 □ 家庭是否 属于该地区低保户 是 □ 否 □ 家庭总人口数 主要经济来源 家庭人均月收入 家中是否欠债 是 □ 否 □ 欠债原因: 特殊情况 孤儿 □ 单亲 □ 烈属 □ 西部助学 □ 其它______________________ 父亲是否有疾病 是 □ 否 □ 具体说明： 母亲是否有疾病 是 □ 否 □ 具体说明： 家庭成员 与本人关系 职业 工作单位 月收入 联系电话 造成家庭经济困难的主要原因 相关部门意见 经手人签字： 联系电话： 村委会（盖章） 社区居民委员会（盖章） 年 月 日 经手人签字： 联系电话： 乡镇政府民政