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县级受理号： 市级审批号： 龙岩市红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助 申 请 表 申请人姓名 性 别 民 族 身份证号码 工作（学习）单位 家庭固定电话 手 机 户籍所在地 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居） 代办人姓名 性别 与申请人关系 身份证号码 工作（学习）单位 家庭固定电话 手 机 填表日期： 年 月 日 龙岩市红十字会大病救助办公室 电话：0597-2311913 传真：0597-2311913 网址： 地址：