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HIV抗体报表及检测咨询个案登记表
艾滋病病毒抗体筛查情况统计报表
样本来源
筛查人次数
筛查阳性人次数
确证检测数
确证阳性数
术前检测
受血(制品)前检测
性病门诊
其他就诊者检测
婚前检查(含涉外婚检)
孕产期检查
自愿咨询检测(VCT)
阳性者配偶或性伴检测
女性阳性者子女检测
职业暴露检测
娱乐场所人员体检
有偿供血(浆)人员检测
无偿献血人员检测
出入境人员体检
新兵体检
强制/劳教戒毒人员检测
?妇教所/女劳收教人员检测
?其他羁押人员体检
?专题调查(请注明人群)(应可自行加行,即增加人群)
?其他(应可自行加行,即注明其他类别)
??合计
报告人:
报告日期: 年 月 日
附件3 检测咨询个案登记表
咨询点编码*:□□□□□□□□□
个人编码*:□□□□
性别*:□男 □女
出生日期*: 年 月 日(如出生日期不详,实足年龄_______,年龄单位:□岁□月□天)
婚姻状况:□未婚 □已婚有配偶 □离异或丧偶 □不详
文化程度:□文盲 □小学 □初中 □高中或中专 □大专及以上
联系电话:____________________________
求询者来源*(单选):
□主动求询
□高危人群外展服务
□转介求询(
□医院、
□计生机构、
□妇幼机构、
□其他机构 )
主要求询原因*(单选):
□注射毒品史
□配偶/固定性伴阳性史
□商业异性性行为史
□非商业非固定异性性行为史
□男男性行为史
□献血浆史
□输血/血制品史
□母亲阳性史
□职业暴露史
□手术史
□无高危行为史
□配偶/固定性伴有高危行为
□其它(请注明: )
既往是否接受过HIV抗体检测*:
□是,HIV抗体阴性
□是,HIV抗体阳性
□是,HIV抗体筛查阳性反应
□是,HIV抗体不确定
□是,不知道结果
□否
本次是否进行HIV抗体筛查检测*:
□是
□否(跳至下一栏)
本次筛查检测结果是:
□HIV抗体待复检
□HIV抗体阴性
如本次筛查检测结果是“HIV抗体待复检”:
(1)最近是否出现下列结核相关症状*(可多选):
□咳嗽、咳痰持续2周以上
□反复咳出的痰中带血
□夜间经常出汗
□无法解释的体重明显下降
□经常容易疲劳或呼吸短促
□反复发热持续2周以上
□淋巴结肿大
□结核病人接触史
(2)填写求询者以下几项信息:
求询者姓名:_________________ (求询者家长姓名:________________) 民族: ___________族
身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现住地址:________ 省 ________市 ________ 县________ 乡(镇、街道)__________ 村______(门牌号)
户籍地址:________ 省 ________市 ________ 县________ 乡(镇、街道)__________ 村______(门牌号)
本次是否进行梅毒血清抗体检测*:
□是,梅毒抗体阴性
□是,梅毒抗体阳性
□否
本次是否提供了检测后咨询:
□是(日期:_____年___月___日)
□否
本次咨询/检测后提供如下哪些转介服务(可多选)*:
□提供HIV抗体确认检测机构信息
□提供CD4+淋巴细胞检测的机构信息
□提供抗病毒治疗或相关医疗机构信息
□提供性病诊断治疗机构的信息
□提供机会性感染治疗及其它艾滋病相关疾病治疗机构的信息
□提供预防母婴传播干预服务的机构信息
□提供心理咨询和帮助机构的信息
□提供结核诊断治疗机构的信息
□提供社区美沙酮维持治疗门诊信息
□提供清洁针具交换点(中心)的信息
□提供妇女健康关爱中心信息
□其它(请说明)_________________
□未提供转介服务
咨询员:___________
填表日期:_______年____月____日
备注:
*为必填项。
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