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香港青年協會 香港政策研究所 合辨 「青年獻策 : 凝聚意念 持續發展」 2005/06 香港公共政策創意獎勵計劃 計劃報名表 請於2005年12月21日或之前將填妥的表格交回秘書處 1 參賽組別: □中學生組 □青年公開組 請在合適格內加 ” ” 2 學校/團體名稱 中文 : _____________________________________________________________________ 學校/團體名稱 英文 :______________________________________________________________________ 3 隊伍名稱 中文 :______________________________ 英文 _____________________________________ 4 導師資料 如有 : 姓名 : 職位 : 學校/機構 : 電話 : 電郵 : 地址 : 傳真 : 5 比賽主題 : 請選擇其中一項 醫療、食物及衛生政策 □城市規劃及泛珠三角發展政策 青年參與 □文化政策 6 參賽隊伍成員資料 除註明外，請用中文填寫 : 隊員編號 001. 隊長 姓名 : 中 英 學校/機構 : 電話 : 年齡 : 電郵 : 地址 :