消化道出血辩析.pptVIP

A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。 没有黄疸，腹水，肝功能尚正常 {Child A，B(Ⅰ，Ⅱ)}→手术治疗 分流手术（Portacaval shunt） 门脉系统→腔静脉系统→减压 直接分流 a.脾肾静脉分流术 b.脾腔静脉分流术 c.门腔静脉分流术 d.肠系膜上、下——腔静脉分流术（H架桥手术） 共同特点：降低了门静脉压力，控制出血， 但同时减少了向肝血流，肝功受损， 肝性脑病发生率高。 适应证： 食道静脉曲张反复出血、曾行分流术、伴 顽固性腹水、不能耐受手术的急诊大出 血、等待肝移植预防消化道出血。 禁忌证： 严重心、肾功能不全，肝功衰竭，败 血症，胆道感染 疗效：成功率90%-100% 食道静脉曲张好转 90% 急性出血控制 88-100% 腹水消失 70-75% 2．断流手术（Portoazygos disconneetion Hassab opeoation） 脾切除，同时结扎、切断冠状静脉及 食道贲门周围的门奇静脉间的反常血流， 达到止血目的。 注意点：贲门周围血管可分四组，彻底切断这些 血管可能有效阻断门奇V间的反常血流。 a.冠状静脉：胃支、食管支、高位食管支， 有时还出现异位高位食管支 b.胃短静脉→脾静脉 c.胃后静脉→脾静脉 d.左膈静脉→单支或分支进入食管下段左侧肌层 1 手术适应证和术前准备 　　(1)术前积极进行内科治疗，使肝功能分级标准达到Child A或B级。 　　(2)原则上不作预防性手术，但合并重度脾大、脾功能亢进和具有引起食管胃底曲张静脉破裂出血的高危因素时，可行预防性手术。 　　(3)最好不做急诊手术。 　　(4)术前应纠正贫血，低蛋白血症，使血红蛋白＞100g/L,血浆白蛋白＞30g/L。术前作全套凝血机制检查，纠正凝血机制紊乱后再行手术。 　　(5)术前作肝、脾的影像学检查，并了解门静脉和脾静脉有无血栓形成。 　　(6)注意检查脾脏上、下界的位置及活动度，体外不能用手推动的脾脏多提示脾周围有严重粘连。 治疗 贲门周围血管离断术示意图 手术要点： 1.切脾，离断所有胃短静脉 2.分漏高位食管支和异位高位食管支 3.向上翻起胃就能找到胃后静脉 4.左膈下静脉 5.同时结扎切断上述静脉的伴行同名动脉 离食管下段至少5cm，避免遗 分流术和断流术的比较 分流术 断流术 门静脉压力 降低 升高 门静脉灌流 减少 不变或增加 肝功能 损坏 无明显损坏 肝性脑病发生率 增加 无增加 止血效果 降低门脉压，能控制出血 选择性离断出血血管，止血作用确切 合理性： a. 断流后门脉压力更高，入 肝门脉血供增加，改善肝 脏血供。 b. 贲门周围血管术是针对胃 脾区高压的手术，止血效 果明显。 门静脉系统模式图 门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，其中约20%的血液来自脾。 门静脉的左、右两干分别进人左、右半肝后逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶内的肝窦(肝的毛细血管网)，然后汇人肝小叶的中央静脉，再汇人小叶下静脉、肝静脉，最后汇人下腔静脉。所以，门静脉系位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦。 正常人全肝血流量每分钟约为1500 ml,其中门静脉血占有60%-80%，平均为75%;门静脉血流量每分钟约为1100 ml；肝动脉血占全肝血流量的20%-40%，平均 为25%;肝动脉血流量每分钟约为350 ml。由于肝动脉的压力大，血的含氧量高，故门静脉和肝动脉对肝的供氧比例则几乎相等。 (1) 胃左静脉 Left gastric v. 1 (2) 胃右静脉 Right gastric v. 2 (3) 肠系膜上静脉 Superior mesenteric v. 3 (4) 肠系膜