高雄市104学年度国民小学资赋优异学生申请缩短修业年限鉴定.docVIP

高雄市104學年度國民小學資賦優異學生申請縮短修業年限鑑定 身心障礙及突發傷病考生參加鑑定服務需求申請表 □複試報名階段 學生姓名 鑑定證號碼 （報考學校填寫） 就讀學校 報考學校 性 別 □男 □女 身分證字號 出生日期 民國 年 月 日 緊急聯絡人 與學生關係 聯絡電話 （宅） （公） （行動電話） 障礙類別 /病情簡述 繳驗證件 （身心障礙考生請繳交） （突發傷病考生請繳交） 身心障礙手冊正反面影本 或 醫院診斷證明 縣市鑑輔會核發之鑑定證明影本 浮 貼 ◎身心障礙及突發傷病考生參加鑑定服務項目：請學生依需求勾選申請項目 申請服務項目 審定結果 延長作答時間二十分鐘（休息時間相對減少） □是 □否 提早五分鐘入場 □是 □否 提供擴視機、放大鏡、點字機、盲用電腦 □是 □否 調頻助聽器 □是 □否 提供視障學生放大為A3紙之影印試題 或字型放大 如word 字型 □是 □否 其他功能性障礙所需服務（請詳填） □是 □否 學生親自簽名： 監護人代簽： ，（原因說明） （無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因） 就讀學校承辦人 承辦處室主任 高雄市特殊教育學生鑑定及就學輔導會委員簽名