院内感染诊治策略题库.ppt

合理应用抗菌药物院内感染诊治策略 北京天坛医院 呼吸内科 张杰 过去10年抗生素应用变化所带来的严重的耐药问题 G+球菌问题 肠球菌属 MRSA\MRSE 万古霉素 G-杆菌问题 克雷伯菌属 大肠杆菌属（产ESBLs） 碳青霉烯类 G+球菌问题 虽然MRSA和MRSE在临床上的分离率越来越多，但VRSE很少见，VRSE我国尚未发现。 肠球菌属感染虽然也在增加，但VRE在我国与欧美不同，全国各地分离率极低 对于MRSA和MRSE与肠球菌属感染来说，万古霉素仍然十分可靠。 此外，尚有替考拉宁、利萘唑胺等药作后盾 G-球菌问题 产ESBLs与Ampc的肠杆菌属科细菌（科雷白军属、大肠杆菌及阴沟肠杆菌：碳青霉烯类（亚安培南、美洛培南等）依然是强有力的药物，目前几乎没有耐药。 但是对于多重耐药的非发酵菌群（铜绿假单胞菌、不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌等） -----------？ 当前院内感染的难题 ICU危重病人的感染 呼吸机相关肺炎（VAP） COPD合并肺部感染 免疫抑制患者相关感染 高龄、慢性病（糖尿病、慢性心肺疾患等）合并感染 治疗的选择 革兰氏阳性球菌治疗选择尚多 MDR革兰氏阴性菌的治疗药物有限 越来越少的大制药公司注重抗菌药物的研发 小的生物技术公司缺乏实力 抗菌药物的投资回报率低（与慢性病药物相比） 新药的批准周期延长 近期出现的严重副作用导致抗菌药物撤出市场 很多市场（包括拉丁美洲，东欧和远东）缺乏对专利的保护 解决问题的方法 抗生素用药的控制 感染控制措施 微生物实验室能够及时检测耐药和分型 有兴趣的医务人员能够得到医院相关资源的支持 需要建立当地和全球的耐药监测系统 抗生素用药的控制 G-杆菌问题 克雷白菌属 大肠菌属（产ESBLs） 碳青霉烯类 使用增加 金属酶、卡巴配能酶 绿脓杆菌耐药、不动杆菌耐药 产ESBLs大肠杆菌或肺炎克氏菌感染的危险因素 共计99例患者的病例对照研究 危险因素 -既往应用抗生素（P=0.006） -长时间住院，住院费用较高 （P=0.01 to0.001） 与某些克隆株相关，例如暴发流行 均对碳青霉烯敏感 ESBL阳性组与对照组治疗失败几率并无差异 （3.0vs3.0%） From lantebach et al .Clin.Lnf.Dis.32:1162-1171,2001 产ESBLs肺炎克氏菌血行性感染的治疗 7个国家12所医院的85次血行性感染回顾性研究 罹患率和死亡率增加 碳青霉烯治疗组14天病死率最低 初始/早期抗生素选择（碳青霉烯）是病死率下降的独立相关因素 应用非碳青霉烯治疗的病例数很少，例如：各有2例应用头孢吡肟或派拉西林/他唑巴坦治疗 paterson et al. Clin.Lnfect.dis. 2004;39:31-37. CTX-M β-内酰胺酶（ESBLs） 发生率迅速增加，不同地区差异显著 1986年以来先后从欧洲，日本，南美和非洲分离，名称众多（FEC-1,CTX-M-1,TOHO-1,MEN,MEN-1等） 这种非TEM非SHV类β-内酰胺酶的数目已超过40种 耐药表型 对青霉素、较老的头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松和氨曲南耐药 对头孢吡肟、头孢他定、碳青霉烯和多数β-内酰胺/ β-内酰胺酶复合制剂敏感 美国仅有少数病例报告（5个州报大肠杆菌） 中国的ESBL类型 东南亚地区的CTX-M种类 印度：15 日本：2314 台湾：314 韩国：14 泰国：14 越南：1417 中国：3和14为主 总体而言，CTX-M-3和14最为普遍 产ESBL菌株的类型可能具有独特的耐药表型，对干预措施非常重要！ CTX-M酶对青霉素、较老的头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松和氨曲南耐药 CTX-M酶与氟奎诺酮耐药相关 CTX-M酶对碳青霉烯类敏感 与TEM级SHV类β-内酰胺酶不同， CTX-M酶对头孢吡肟、头孢他定和多数β-内酰胺/ β-内酰胺酶复合制剂敏感 ESBL的治疗 美国：TEM基因型为主，对头孢他定等3、4代头孢菌素高度耐药 中国：CTX-M基因型为主，对头孢噻肟高度耐药，对头孢他定，头孢吡肟及多数β-内酰胺/ β-内酰胺酶复合制剂仍有50-80%的敏感率 NCCLS(现在的CLSI)规定一旦临床微生物实验室报告细菌产ESBL，即使AST实验室敏感的，所有三、四代头孢菌素也不能应用 我们该如何决策？ NCCLS的规定是否符合中国的临床微生物情况？ 我们是否应该继续按NCCLS的规定去做？ 如果不按NCCLS的规定去做会