劳动能力鉴定申及病退申请表.doc

劳动能力鉴定申请表及病退申请表 编号： ××市工伤职工劳动能力鉴定 评申 请 表 用人单位名称： 被鉴定人姓名： 身份证号码： 鉴 定 类 别： ××市劳动能力鉴定委员会制 单位名称 （1寸或2寸） 近 期 免 冠 照 片 联系人 电话 通信地址 职工姓名 性别 联系电话 受伤时间 是否参加工伤保险 工伤认定部位 通信地址 . 主要受伤和治疗经过或职业病史及申请鉴定主要原因 签字（盖章）： 年 月 日 用人 单位 意见 签字（盖章）： 年 月 日 查 体 记 录 诊 断 专家签名： 检查时间： 年 月 日 评 审 鉴 定 结 论 根据中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2006） 表B 类别 级 条，鉴定为 级； 表B 类别 级 条，鉴定为 级。 劳动功能障碍程度最终鉴定为： 级 生活自理障碍程度为： 需要护理的项目： 专家签名： 年 月 日 劳动 能力 鉴定 委员 会鉴 定结论 根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，经 查， 同志劳动功能障碍程度为： 生活自理障碍程度为： （章） 年 月 日 填 表 说 明 1、本表一式两份，一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案。 2、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 3、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章。 4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。 5、职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。 劳 动 鉴 定 报 告 书 姓名 性别 出生年月 （1年内1寸正面免冠照片） 参加工作时间 是否 在职 联系电话 工 作 单 位 何 种 疾 病 及 患 病 时 间 和 治 疗 情 况 指 定 医 疗 机 构 查 体 记 录 单位 意见 （章） 年 月 日 医务 技术 鉴定 专家 意见 根据国家、省有关规定，经医学检查，综 合确定 属 丧失劳动能力。 专家： 专家： 组长： （章） 年 月 日 劳动 鉴定 委员 会办 公室 审核 意见 根据国家、省有关规定及医疗卫生专家 组意见，综合确定其属 丧失劳动 能力。 （章） 年 月 日 注：本表一式二份，一份由企业存入本人档案，一份由市劳动鉴定委员会办公室备案。 development in order to protect a host of attractions and historical sites, as well as to maintain the economic vitality of the downtown area. Figure 5.1-5 figure 5.1.4 Washington mass transit network to support implementation of effective transport demand management policies to reduce urban traffic congestion and public transport priority was in the early 1960 of the 20th century by the planners first proposed in Paris, France, and in Europe and other major cities t