蔡莉莉支气管哮0800.docVIP

莆田市城厢区灵川镇中心卫生院 病 历 记 录 科别： 儿科 床号： 1013 住院号： 14527 姓名： 蔡莉莉 籍贯： 福 建 省 莆 田 市 性别： 女 地址： 城厢区东海镇蔡厝村431号 年龄： 14岁 工作单位： 无 婚姻： 未婚 入院时间： 2011 年 06 月 22 日 09:50 民族： 汉族 病史采集时间： 2011 年06 月22日09:50 职业： 学生 病史陈述者： 患儿班主任 可靠程度： 可靠 过敏史： 未发现 记录时间： 2011 年 06 月 22 日 13:00 主诉：突发意识不清，伴面色苍白、大汗淋漓1小时。 现病史：代诉缘于入院前1小时于课间休息时突然出现意识不清，呼之仅能哼哼应答，伴面色苍白、大汗淋漓、肢端冰冷、呼吸浅快，全身皮肤出现大量红色隆起皮疹，无渗出、破溃。无咯血、恶心、呕吐、偏侧肢体无力、口角歪斜、双眼上吊、四肢抽搐、大小便失禁等，当地村医，测得血压85/45mmHg，经静脉注射“葡萄糖酸钙10ml”神志未转清，遂呼叫本院。持续约10余分钟后神志转清，诉胸闷、气喘、疲乏无力、全身奇痒难忍，无言语含糊、肌肉酸痛、遗忘等。本院急救肌注“地塞米松5mg ” 拟诊“过敏性休克、支气管哮喘”后收入本科。自发病以来，患儿精神稍疲，饮食未进，大小便未解，体重无明显下降。（近期学校正在装修）。 既往史：自幼“哮喘”，不规则药物治疗，症状可缓解，但病情反复发作。否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”、“菌痢”等传染病史。否认食物药物过敏史。无输血史。无手术和外伤史。 个人史：足月顺产，第1胎第1产，出生时无窒息史， 1岁半会走路，2岁时说话叫爸妈，稍后可发双节音。母乳喂养，按时添加辅食，现在西厝中学就读，学习成绩中等，体格及智力发育与同龄儿相仿，按时预防接种。无外地久居史。 月经史 ：13 3-5/29 2011-06-15，量中，色红，无痛经，白带少。 家族史：父母均体健，家族中“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及“高血压哮喘”等遗传倾向性疾病病 体格检查 T36.3℃ P78次/分 R21次/分 BP90/50mmHg 莆田市城厢区灵川镇中心卫生院 病 历 记 录 续 页 姓名： 蔡莉莉 科别： 儿科 床号： 1013 住院号： 14527 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作，本院急救车送入院。面色较苍白，全身可见大量红色风团，密集分布，有的融合成片，无渗出、破溃，按之退色，皮肤湿冷。双侧耳前、耳后、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、腹股沟等处浅表淋巴结未触及。头颅无畸型。眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，眼球无突出，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性及血性分泌物。鼻无畸形,鼻腔通畅，未见脓、血性分泌物。口唇较苍白、紫绀，牙龈无肿胀、渗血，伸舌居中，咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛。双侧呼吸运动对称，两肺呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，两肺下界无法配合检查，双肺呼吸音增强，可闻及大量哮鸣音和中等量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖博动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及心前区震颤，心界无扩大，心率78次/分，心音正常，律齐，P2 A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。脉率78次/分，律齐，未闻及水冲脉及股动脉枪击音。腹平坦，未见胃肠型及腹壁静脉曲张。腹肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无畸形,直肠指检未触及包块,指套无染血。脊柱四肢无畸形，活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无浮肿。腹壁反射、腱反射正常，巴氏征、克氏征、布氏征阴性。 辅 助 检 查 暂缺。 初步诊断：1过敏性休克 2支气管哮喘 记录者： 蔡志宗 入院诊断：1过敏性休克 2支气管哮喘 记录者：