儿童入园入学预防接种证查验证明20150717.doc

儿童入园、入学预防接种证查验证明 班级： 学生序号： （学校填） 以下由管理型预防接种单位填写： №： 儿童姓名 性别 出生日期 家长姓名 电话 住址 查验意见：1、（ ）已完成应有的接种。2、（ ）未完成应有的接种。 补种的疫苗及预约时间 需补种的疫苗 预约接种时间 需补种的疫苗 预约接种时间 脊灰疫苗2 年 月 日 乙肝疫苗2 年 月 日 脊灰疫苗3 年 月 日 乙肝疫苗3 年 月 日 脊灰疫苗（加强） 年 月 日 乙脑1 年 月 日 百白破1 年 月 日 乙脑2 年 月 日 百白破2 年 月 日 A群流脑1 年 月 日 百白破3 年 月 日 A群流脑2 年 月 日 百白破（加强） 年 月 日 A+C流脑 年 月 日 白破二联 年 月 日 A+C流脑 年 月 日 麻疹疫苗（复种1） 年 月 日 甲肝 年 月 日 麻疹疫苗（复种2） 年 月 日 水痘 年 月 日 乙肝疫苗1 年 月 日 HiB 年 月 日 肺炎 年 月 日 查验人（签名）： 查验单位（盖章）： 接种单位联系电话： 查验日期： 年 月 日