关节炎-首次病程录.doc

医院病程记录页 姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科别： 床号; 住院号： 首 次 病 程 记 录 ry 10:20 患者因“右膝部红肿疼痛5天加重伴活动功能受限2天”入院。 ㈠病历特点: 1、病程：起病轻缓，病程短。 2、患者于5天前无明显诱因出现右膝部红肿疼痛、开始疼痛呈隐痛局部理疗症状有所好转。2天前疼痛加剧伴右膝关节活动功能受限。无恶心呕吐、无大小便失禁，无四肢抽搐，无四肢畸形、出血，无明显腹胀、呼吸急促，无呼吸困难。无发热、寒战，无肉眼血尿及大便带血，曾在外院就诊，查右膝部DR报告：右胫骨近端骨皮质增厚。为求系统治疗故就诊于我院，拟右膝关节炎收入我科。 病来神志清，体重无明显变化。 3、查体：查体：T 37.8℃、 P76次/分、 R 20次/分、 BP130/80mmHg。 发育正常，营养中等，自动体位，急性痛苦病容，神清清晰，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称。口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血、伸舌居中。颈无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动平顺，双侧乳房对称，无肿大及压痛；肋间隙无增宽或变窄；双肺触诊语颤对称，无增强及减弱；双肺叩诊清音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm处，无 医院病程记录页 姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科别： 床号; 住院号： 异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱、四肢无畸形，各关节活动无受限。生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。 4、辅助检查：血常规：WBC；L:;N:;RBC:;HB:;PLT;血生化等未见异常。 ㈡诊断及鉴别诊断: 1、诊断：关节炎 诊断依据: 根据病史及体查和外院右膝部DR报告可明确诊断。 ㈢诊疗计划: １抗炎、对症治疗 ２完善相关检查。 住院医师: 2013-10-28 09:00 患者入院第二天，仍诉右膝关节红肿、疼痛无发热、咳嗽、无呼吸困难无恶心、呕吐等不适。体查：T 37℃，咽无充血，扁桃体无肿大 。两肺叩诊音清 、呼吸音清 ，未闻及干湿罗音。心、腹阴性。右膝关节体查同前。治疗同前，继观。 医师： 2013-10-29 09:00 患者仍诉右膝关节红肿、疼痛，活动受限，但较入院明显减轻。体查：T 37.2℃，咽无充血，扁桃体无肿大 。两肺叩诊音清 、呼吸音清 ，未闻及干湿罗音。右膝关节无红但有轻微肿胀。治疗上无更改，继观。 医师： 医院病程记录页 姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科别： 床号; 住院号： 2013-10-30 09:00 患者未诉特殊不适，精神、饮食、睡眠可。无发热、无明显右下肢疼痛、无胸闷、气促、心悸，无恶心、呕吐。体查：T 37℃，呼吸音清，未闻及干湿罗音心率 80 次／分，心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软 ，无压痛、 无反跳痛，肠鸣音正常 。右膝关节无红、活动可。治疗同前，继观。 医师： 2013-10-1 09:00 患者自诉病情好转，精神、饮食、睡眠可、二便如常。右下肢无明显不适，无胸闷、气促、心悸，无腹痛、恶心、呕吐等不适。体查：。生命征平稳，两肺叩诊音清 、未闻及干湿罗音。心率 82次／分，心律整齐 。心脏各瓣膜区未闻无病理性杂音。腹平软 ，无压痛、 无反跳痛， 肝脾肋下未触及 。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛， 无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常 。右下肢无红肿、活动可。给患者交待出院医嘱后办理出院。 医师：