20164,20脑干出血的护理查房doc.docVIP

XX县人民医院 ICU护理查房记录 病人姓名：XXX 床号3床 诊断：脑干出血 时间：2016.4.20 16：30 地点：ICU办公室 主持人XXX 记录人：XX 参加人员 查房内容：一例脑干出血患者的护理查房 主持人XXX（护士长）副主任护师：今天我们对3床进行护理查房，请汇报病史 XX（护士）汇报病史： 患者XXX，男性，30岁，因“头昏伴进行性意识障碍10余分钟。”于2016年04月15日16：55入院，入院查体：昏迷状，呼之不应，刺激不能睁眼，双眼瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，光反射迟钝刺痛可见上肢过伸，下肢屈曲。双侧病理征阳性GSC 4分：T 36.5℃、P 134次/分、R 26次/分、BP 170/101mmHg。诊断：1、脑干出血；2、高血压病2级 极高危；3、上消化道出血：急性胃粘膜病变，给予ICU护理常规，特级护理，HR、R、BP、SPO2、心电监护，紧急气管插管接有创呼吸机辅助通气，甘露醇减轻脑水肿、脱水降颅内压，血凝酶、氨甲环酸止血，胞磷胆碱营养脑细胞，氨溴索祛痰，奥美拉唑抑酸保护胃粘膜，给予控制血压预防再出血等治疗对症治疗，维持内环境稳定。 头部CT片提示：桥脑出血（约5ml左右） 主持人XXX（护士长）副主任护师：请大家讲一下脑干出血;水平眼球运动受累而垂直眼球运动佳，有的病例可以出现眼球上下跳动。对侧眼球出现5秒间隔的游动。病又往往出现四肢瘫，去大脑强直。有时可以出现中枢性高热、呼吸异常。出血可破入四脑室，血肿向腹侧扩展，导致居中的固定瞳孔，小的基底部出血可引起“闭锁综合征”;未累及上行网状激活系统的小出血常常没有严重神经功能缺失，症状轻微，预后良好。?临床症状，脑干出血的病人出现昏迷早且重，：血压相对较高，达 200mmHg以上，；眼位改变多，表现为分离科视、歪扭斜视、眼球浮动、中央固定等， 预后脑干出血是神经系统急重症，其预后差，病死率高脑干出血量在15ml以下的，死亡率17.1%左右。脑干出血量在15ml以上，死亡率81.8%左右。其中脑干出血量超过20ml以上的死亡率更高。脑干出血量较少者（6～9ml左右），一般在大量应用白蛋白1～2周左右，意识障碍多有恢复，脑干功能障碍明显好转，生命体征趋于平稳。在中等量脑干出血（10～14ml左右）、症状较重者，大剂量持续应用白蛋白一般在3～4周左右，部分病人生命体症渐趋于平稳脑干出血脑干出血脑干出血分泌物增多 护理措施： ①侧卧位或平卧位头偏向一侧、床头稍高30—40度， ②及时清除呼吸道分泌物、防止窒息、按需吸痰，并注意无菌技术操作。 ③每2h翻身拍背一次。 ④观察有无呕吐后并及时清理干净。 ⑤做好口腔护理。 3、体温过高 与脑干出血引起中枢性高热有关 护理目标：维持体温到正常值 护理措施： ①遵医嘱合理使用抗生素 ②给予冰袋，冰帽等应用 ③及时调节室温，松开盖被 ④保持床单位清洁干燥 4、有感染的危险 与气管插管，气管切开，长期留置保留尿管有关 护理目标：病员不发生感染。 护理措施： ①遵医嘱正确使用抗炎药物。 ②各项操作时，严格执行无菌技术。 ③机械辅助通气应及时检查并调节呼吸机参数 低于机体需要量，与病人意识障碍长期卧床有关。 护理目标：保持病人良好的营养状态。 护理措施： ①评估病人的营养情况。 ②妥善固定鼻饲管，保证其有效进食。 ③根据病员的需要提供高热量，高蛋白、易消化的饮食。 ④必要时遵医嘱予静脉补充营养液，调节水电质平衡。 ⑤告知家属准备有营养的汤汁。 护理评价：目前为止病人营养状况良好 6、有皮肤受损的危险 与病人意识障碍长期卧床，不能自主活动，使用冰袋，营养不良有关 护理目标：尽量保持皮肤黏膜完好 护理措施： ①保持床单位清洁、整齐，无皱褶、渣屑，保持皮肤干燥。 ②协助病人取舒适卧位，每2h翻身，拍背，预防压疮，避免皮肤直接接触冰袋，防止冻伤。 ③呕吐、大便后做好清洁护理，做好基础护理。 ④加强营养，以满足机体的需要量加强患者营养，增强患者的皮肤弹性。 ⑤给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性。 护理评价：病人未发生皮肤破损 7、潜在并发症：脑疝 肺部感染 便秘 护理目标：患者无并发症 护理措施： ①严密观察病人有无血压升高，一侧瞳孔散大，意识障碍加重等脑疝先兆。 ②保持呼吸道通畅，及时吸痰，持续给氧。 ③密切观察病员大便情况，必要时必要时给予缓泻剂,如果导片、麻仁丸等。 护理评价：病人未发生脑疝及便秘 3