急性心衰与高血压.docVIP

急性左心衰与高血压危象 2012年版 急性左心衰概念 ?急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。 急性心力衰竭的常见病因：急性心肌梗死、高血压急症、心脏瓣膜病、心肌病等。临床上以急性左心衰竭常见，主要表现为急 性肺水肿。 诊断要点 ?1.???主要症状 突发严重呼吸困难，强迫坐位，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。呼吸频率常达每分钟30次～40次。 在肺水肿早期，由于交感神经激活致血管收缩，血压可一过性升高；但随着病情持续，血压下降，严重者可出现心源性休克。 极重者可因脑缺氧而致神志模糊。 2.???体征 听诊时两肺布满湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，心动过速，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心 音亢进。 3.???辅助检查 1.???超声心动图显示心房、心室扩大，左室射血分数减低 LVEF 40% ； 2.???实验室检查血浆脑钠素（BNP或NT-proBNP）水平升高。 3.???胸片提示心脏扩大、肺水肿。 治疗原则 去除诱因 治疗原发病 降低左心充盈压 增加左室心搏量 减少循环血量 治 疗 一般处置措施 1.???体位：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 2.?吸氧（辅助治疗）：立即高流量鼻管给氧，10 mL～20mL/min鼻管吸入。对病情特别严重者应给予面罩给氧。若PaO2（动脉 氧分压）不能维持60mmHg，宜用机械通气辅助呼吸。 药物治疗 1.???血管扩张剂：硝酸甘油，硝普钠 2.???利尿剂：呋塞米 3.???正性肌力药物：多巴胺，多巴酚丁胺 4.???强心药：去乙酰毛花苷 5.???气道扩张剂：氨茶碱 6.???抗生素 ?硝酸甘油 使用方法：先以5μg～10μg/min开始，每10分钟调整１次，每次增加5μg～10μg/min，以收缩压达到（90～100 /80mmHg为 度。 不良反应：对本药的耐受量个体差异很大。最主要的反应是头痛、心动过速、恶心、呕吐、面红、高铁血红蛋白症等。 硝普钠 使用方法：避光（用黑纸袋包好）；初始剂量10μg～25μg/min。根据治疗反应以0.5μg/kg.min递增；常用剂量为3μg/kg.min；极 量为10μg/kg .min。 ?不良反应： 反跳性血压升高：血药浓度高时突然停药可能发生。 血压降低：这是最主要的问题，血压降低过快引发的症状，如眩晕、出汗、头痛、肌肉颤搐等，症状的发生与静脉给药速度有关， 与总量关系不大。遇到血压降低时，减量给药或停止给药可好转。 硫氰酸盐中毒：运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失等，应停止给药并对症治疗。 ?呋塞米 适用证：本药可以利尿、扩张静脉，有利于缓解肺水肿。 使用方法：20mg～40mg/iv静脉注射，于2分钟内静脉注射完毕。4小时可重复注射１次。 不良反应：大量应用可以导致电解质紊乱和低血容量。 ?正性肌力药物 1.?多巴胺：用于心输出量减低或伴低血压的肺水肿患者。从小剂量开始，逐渐增加。多巴胺剂量 2μg /kg/min，增加心肌收缩 力。 2.???多巴酚丁胺：（不作为常规使用）起始剂量为2μg～3μg /kg/min，最高可用至20μg /kg/min。 ?去乙酰毛花苷 适应证：最适用于有心房颤动伴有快心室率的心室扩大伴左心室收缩功能不全者。 使用方法：首剂可给0.4mg～0.8mg静脉注射，2小时后可酌情再给0.2mg～0.4mg。 ?氨茶碱 适应证：支气管痉挛导致的呼吸困难。 使用方法：氨茶碱0.25g 加入生理盐水或葡萄糖液100ml，静脉点滴。 ?诱因及病因的治疗 待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。 高血压危象 ?概 念 患者血压显著升高，往往是在短时间内（数小时或数天内）血压急剧升高，将会危及生命。 高血压危象包括：高血压急症和高血压亚急症。 什么是高血压急症 ??短期内血压明显升高＞180/120mmHg；伴靶器官损害；可危及生命，需及早进行药物治疗。 什么是高血压亚急症 ???血压显著升高；不伴靶器官损害。 两者之间的区别在于是否合并靶器官损害。 诊断要点 血压急剧升高：血压急剧升高可致头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气短、视力模糊等。 靶器官损伤：心、脑、肾、眼底 1.?心血管系统：急性心力衰竭或急性心肌缺血的症状和体征。如：发绀、呼吸困难、肺部啰音、缺血性胸痛、心率加快、心脏扩大 等。 2.?中枢神经系统：头痛、头晕或眩晕、耳鸣、平衡失调、眼球震颤、恶心、呕吐、腹痛、尿频、视力障碍、抽搐、意识模糊、嗜睡或 昏迷等；自主神经功能失调症状：如异常兴奋、发热、出汗、口干、皮肤潮红 或面色苍白