百日咳病例个案调查表.doc

百日咳病例个案调查表 县（区）： 病例编码 L0A□□□□□□□□□ 年 度： L0B□□□□ 1.编号 病例编码 调查日期 调查单位 调查人员 2.基本情况 病人姓名 性别 1.男 2.女 L2A □ 出生日期 户籍地址 现住址 外来人口 1.是 2.否 L2C □ 来当地日期 患者单位 机关、厂矿、农村、托幼机构、学校等 职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）干部 （5）农民 （6）民工 （7）渔民 （8）牧民 （9）商业服务 （10）家务待业 （11）其他 是否失访 1.是 2.否 L2F □ 失访原因 3.诊断与报告 发病日期 发病地点 1家庭 2学校 3幼儿园 4托儿所 5其他 初诊日期 初诊医院 初步诊断 入院时间 入院诊断 所住医院名称 住院号 最后诊断 确诊医院 1-省级 2-市级 3-县级 4-乡级 L3F□ 转归 1-愈 2-死亡 L3G□ 出院时间 死亡日期 死亡原因 病例报告日期 报告单位 报告方式 1-电话 2-传染病卡片 3-其他 L3K □ 接报日期 首访日期 4.临床症状与体征 主诉 前驱症状如打喷嚏、流涕、低热等 1有 2无 L4A □ 发热 1有 2无 L4B □ 最高体温 痉咳 1有 2无 L4C □ 若有：是否伴有鸡鸣样吸气吼声 1有 2无 L4D □ 痉咳次数 有无咳痰 1有 2无 L4E □ 痰液颜色 咳血 1有 2无 L4F □ 咳后伴呕吐 1有 2无 L4G □ 次数 结膜下出血 1有 2无 L4H □ 后系带溃疡 1有 2无 L4I □ 面红 1有 2无 L4J □ 出汗 1有 2无 L4K □ 紫绀 1有 2无 L4L □ 颈静脉怒张 1有 2无 L4M □ 憋气 1有 2无 L4N □ 窒息 1有 2无 L4O □ 惊厥 1有 2无 L4P □ 其他 并发症 1有 2无 L4Q □ 1.喉炎 2.肺炎 3.肺气肿4.支气管扩张5.脑病 6.肺不张7.其它 L4R □ 5.流行病学 发病前3周内去过何地 该地有无类似病人 1有 2无 3不详 L5A □ 居住地周围有无类似病人 1有 2无 3不详 L5B □ 居住通风条件 1好 2中 3差 L5C □ 病前诱因 1受凉 2淋雨 3疲劳 4其他 L5D □ 发病前3周内到病后6周接触人员： 姓 名 性别 年龄 接触时间 与患者关系 联系电话 联 系 地 址 是否发病 带菌检查 6.免疫史 是否免疫 1-是 2-否 3-不详 L6A □ 接种次数 第一次接种时间 疫苗厂家 地点 1-原驻地 2-现驻地 3-其他驻地 L6C □ 第二次接种时间 疫苗厂家 地点 1-原驻地 2-现驻地 3-其他驻地 L6E □ 第三次接种时间 疫苗厂家 地点 1-原驻地 2-现驻地 3-其他驻地 L6G □ 第四次接种时间 疫苗厂家 地点 1-原驻地 2-现驻地 3-其他驻地 L6I □ 最后一针接种时间 疫苗厂家 地点 1-原驻地 2-现驻地 3-其他驻地 L6K □ 如未种，在原驻地未种原因 L6L □ 1.不知道 2.不知道接种点 3.服务不及时 4.费用高 5.其他 在现住地未种原因 L6M □ 不知道 2.不知道接种点 3.服务不及时 4.费用高 5.其他 在其他住地未种原因 L6N □ 1.不知道 2.不知道接种点 3.服务不及时 4.费用高 5.其他 7.实验室检查 血象：白细胞计数 ×109 中性粒细胞 % 淋巴细胞 % 细菌培养： 标本类型 1痰 2咽拭子 3其他 采样时间 结果 1阳性 2阴性 3不详 L7C □ 特异性抗体测定 方法 第一次采集时间 效价 第二次采集时间 效价 8.处理措施及过程 9.最终诊断：1.疑似病例 2.临床确诊病例 3.实验室确诊病例 4.排除病例 L9A □ 10.小结 附件：诊断标准 流行病学史 3周内接触过百日咳病人，或该地区有百日咳流行。 临床表现 2.1流行季节有阵发性痉挛性咳嗽者。 2.2咳嗽后伴呕吐，严重者有结膜下出血或舌系带溃疡者。 2.3新生儿或婴幼儿有原因不明的阵发性青紫或窒息者，多无典型痉咳。 2.4持续咳嗽2周以上，能排除其他原因者。 3．实验室诊