盆腔脏器切除与重建在治疗妇科晚期或复发性恶性肿瘤的意义.doc

盆腔脏器切除术及重建 在晚期妇科恶性肿瘤或复发性肿瘤治疗中的意义 摘要：盆腔脏器切除术是晚期妇科恶性肿瘤或复发性肿瘤最后一次治愈机会。5年中统计46例该类患者进行了盆腔脏器切除术，所有手术都是由妇科肿瘤医生完成。多因素分析结果：肿瘤直径4cm是该术式后肿瘤复发的唯一相关因素；标本中无瘤区大小是唯一与无瘤生存期相关因素；而与最终生存期有关的因素有二即标本中无瘤区大小和有无淋巴结转移。结论：尽管盆腔脏器切除术有很高的术后并发症发生率，但目前大都非致死性的，则该术式可能为患者获得长期生存的机会。 前言 盆腔脏器切除术最早是于1948年开始出现，最初是为了缓解盆腔恶性肿瘤症状，后来逐渐转入拟行治愈局限于盆腔的晚期恶性肿瘤或复发性肿瘤，随着盆腔脏器切除术的术后发病率（相当于并发症）及致死率的降低，该术式逐渐变为期望治愈局限于盆腔晚期恶性肿瘤或复发性肿瘤的标准选择，尤其适用于妇科恶性肿瘤。但就该术式术后复发、无病生存期、5年生存率的前瞻性研究鲜有报道。 研究方法研究资料 这项前瞻性研究起止于2001、7－2006、2月，入选病人首先进行评估，内容大致包括手术可能性、安全性、盆腔脏器切除及重建的治疗意义、病变为局限于盆腔的晚期恶性生殖道肿瘤或中央复发性肿瘤。研究操作草案为IRB承认的NCCCTS-01-012.共有46个病人入选。 入选标准具体包括：1组织病理学证实为晚期或中央复发性生殖道恶性肿瘤；2年龄在18－80岁之间；3正常骨髓功能、肝肾功能、心肺功能4书面签署同意入组协议。不能入选标准包括：1临床或病理学证实远处转移、腹腔转移、腹膜后淋巴结转移；2其他妇科恶性肿瘤病史；3急性感染需进行静脉抗生素治疗者；4孕期或哺育期；5严重心里障碍甚至精神病患者。 术前对病人进行详尽的全身检查评价是否适合进行该项手术治疗。所需检查包括：盆腹腔CT或MRI排除腹腔远隔转移的同时估计盆腔脏器切除可能达到的程度；PET或PET-CT排除全身转移的情况。多领域肿瘤肿瘤专家（妇科肿瘤组、放射诊断组、放疗组、核素治疗组、病理组）共同讨论影像学检查结果及活组织检查结果。盆腔病变并怀疑有远处转移通常被先排除，需要进行进一步的组织活检确定后方可最后决定能否入选。一旦决定进行该项治疗，则将该治疗方案详尽的告知患者，患者有权知道关于手术及术后可能的结局的全部细节。心理学者进行评估患者的精神及心里状态能否承受。 术前进行常规的准备，如肠道准备，口服肠道抗生素，手术中常规应用预防性抗生素，低分子肝素钙预防血栓性疾病、弹力长袜等。术前由造瘘护理治疗专业人员进行结肠或回肠造瘘定位标志（粪尿分流）。术前联系重症监护病房备术后观察用。 手术过程 下腹部正中切口脐上延长至便于进行全腹部探查排除超出盆腔的转移（如有阳性发现则排除入组，调整手术策略）。首先是全腹腔的视诊和触诊，如果发现任何可疑的病灶或淋巴结立即进行冰冻活检。测量盆腔病灶大小及探知其活动性。一旦最后确定适合手术，选择术式有全盆脏器切除、前盆、后盆脏器切除；如果病变局限于盆底肌肉以上水平，可给与肛提肌上盆腔脏器切除术；如果一侧盆壁受侵，则给与包括单侧盆壁软组织切除的盆腔脏器切除术(LEER: laterally extended endopelvic resection)，切缘送冰冻检查，如果切缘不净、过于接近或手术根本无法切净病灶除非手术涉及供应下肢重要的神经血管组织（髂总、髂外血管、腰骶部神经丛等），这种情况下需给于手术并术后放疗（CORT：combined operation and radiotherapy），术中残留部位放置导管准备进行术后近距离放疗，由大腿或前腹壁非放疗敏感的自体组织瓣移植该部进行置换。 手术功能重建：回肠代膀胱进行尿液分流；永久性结肠腹壁造瘘进行粪便分流；肛提肌水平上盆腔脏器切除术低位结肠直肠吻合可加预防性回肠造瘘术；盆底重建利用自体组织瓣（带蒂大网膜、腹直肌瓣）填充盆腔死腔；利用各种组织瓣可进行阴道重建。 术后处理及随访 术后入重症监护病房观察，待患者可以自己照顾自己时方能出院，出院前接受造瘘护理师的指导学会如何使用结肠及回肠造瘘袋及进行造瘘口护理。出院后6周内密切观察，3年内每3个月复查一次，其后每半年复查一次。 统计学方法及结果性质界定 术后发热发病率定义为术后有2次体温≥38℃（两次间隔时间超过4个小时），术后第一个24h除外。术后病死率定义为术后30天内手术相关死亡。总生存时间：手术至死亡时间。无病生存期：手术至复发的时间。生存曲线和生存率用Kaplan-Meier方法统计，生存期的差异以Log-rank检测各种因素多危险因素模型COX分析及单因素分析。频率比较采用卡方检验及Fisher精确概率法检验，不同组的平均数和中位数比较采用u检验和t检验。P值小于0.05检测标准被