缺血性卒中的急性期治疗解析.ppt

溶栓后血压控制方案 1、患者收入NCU监测血流动力学24小时以上，推荐使用无创血压袖带监测血压（注意开始检测双侧上肢血压，以高的一侧为检测目标）。严格按方案控制血压，当急性降压临床症状加重时，要立即升高血压。整个溶栓过程最好使血压维持在140-150/80mmHg左右。 溶栓后血压控制方案 2、开始治疗要监测血压24小时：（1）1小时内2-5分钟检测血压1次。（2）2小时内，每10分钟检测1次。（3）6小时内，每30分钟检测1次（根据血压情况随时调整）。（4）24小时内每60分钟检测1次。 注：收缩压大于150 mmHg或舒张压大于90mmHg，以及收缩压小于120 mmHg，舒张压小于70 mmHg，及时通知医生。 溶栓后血压控制方案 3、收缩压在180-230mmHg，或者舒张压在105-120mmHg，2-5分钟测量1次，连续两次或两次以上，则采取如下措施：  ⑴静脉推注拉贝洛尔10mg，注射时间1-2分钟以上，每10- 20分钟可以重复一个剂量，或者增加1倍剂量，直至总量150mg。 ⑵注射拉贝洛尔时，每2-5分钟检测血压1次，注意低血压及心动过缓。 溶栓后血压控制方案 4、要是收缩压﹥230mmHg，或者舒张压在121-140mmHg范围，间隔2分钟 检测1次，连续2次或2次以上时采取以下措施：⑴ 静脉推注拉贝洛尔10mg，注射时间1-2分钟以上，每10分钟可以重复一个剂量，或者增加剂量，直至总量150mg。注射拉贝洛尔时，每2分钟检测血压1次，注意低血压及心动过缓 。⑵ 或静脉推注乌拉地尔50mg，之后乌拉地尔125mg+盐水100ml持续静点。⑶ 经以上处理达不到要求的效果时，静脉点滴硝普钠（0.5-10ug/kg·min）。 溶栓后血压控制方案 5、要是舒张压﹥140mmHg，间隔2-5分钟 检测血压1次，连续2次或2次以上时采取以下措施： ⑴静脉点滴硝普钠（0.5-10ug/kg·min）。 ⑵每2-5分钟检测血压1次，注意低血压。 ⑶使用硝普钠时，建议连续的动脉血压监测，应该注意穿刺部位出血、降压药物引起的血压降低。 溶栓前高血压的管理 （Bp＞185/110） 拉贝洛尔10-20mg，静推1-2min； 如果必要，可以重复1次 尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h, 最大滴速15mg/h，直至达到目标 其他药物：（肼苯哒嗪、依那普利） 不要给予溶栓 如果没有达到185/110mmHg 溶栓中和溶栓后24小时内高血压的管理 （Bp＞185/110) 拉贝洛尔10mg，静推1-2min（5-10min起效，作用持续3-5h）； 如果必要，继续静点2-8mg/min 5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h ,最大滴尼卡地平速15mg/h，直至达到目标值 其他药物（卡托普利（6.25mg） 硝普钠0.25-10mg/kg/min（1-5min起效） 如果无效 备注：降压宜缓（第一小时不要超过10-20mmHg，24小时不要超过50mmHg/15%； 为了避免血压反弹，有时要延续治疗； 或 或 溶栓后症状性脑出血的处理 静脉/动脉穿刺点-压迫止血 ↑ BP – 颅内出血 ↓ BP, 伴休克 – 胃肠道/腹腔内出血 输血，凝血功能检查，神经外科会诊 纤溶状态获得纠正后才应考虑外科手术治疗 症状性ICH1.可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提前通知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物； 1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）2.请神经外科或血液科会诊3.CT随诊4.神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置 溶栓后出血风险评估 溶栓最可怕并发症-症状性脑出血，目前广泛用于溶栓患者的出血风险评估量表为：溶栓后出血评分（HAT）系统。HAT评分系统是一个含有三项临床指标、总分为5分的评分系统。 第一项：为既往糖尿病史或发生卒中后在进行溶栓前随机血糖≥11.1mmol/L。满足其中任意一项记1分。否则记0分。 第二项：为溶栓前NIHSS评分，﹤15分记0分，15-19分记1分，﹥20分记2分。 第三项：为可见的早期卒中CT改变，CT上没有任何早期卒中表现记0分，发现CT上﹤1/3大脑中动脉支配区的早期低密度区域记1分。发现CT上≥1/3大脑中动脉支配区的早期低密度区域记2分。 三项累计值为最终的HAT得分值（0-5分） HAT的分值与颅内出血呈正相关，与症状性脑出血密切相关，而与良好功能预后呈负相关。 HAT的分值越高，颅内出血风险越大，预后越差。 注意：当HAT达到3分时，症状性颅内出血比例达到近15%（远大于N