执业医师版心血管系统疾病研究报告.docVIP

第一节、心力衰竭 【概念】心力衰竭是一个复杂的综合征，是指由于心脏功能异常，而不能维持足够的心排出量满足组织代谢需求的一种病理生理状态，它是各种心血管疾病的终末状态。 一、基本知识 （一）心力衰竭的基本病因及诱因 1 【病因】冠心病为主要病因。 1、心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病和冠心病。 2、前负荷增加 3、前负荷增加 心脏前负荷：亦称容量负荷，是指心肌收缩之前遇到的负荷，实际上是心室舒张末期容量或心室舒张末期室壁张力的反应。 心脏后负荷：亦称压力负荷，系统指心室开始收缩射血时所受到的阻力，即室壁承受的张力。 2 【诱因】 感染紊乱心失常，过劳剧变负担重，贫血甲亢肺栓塞，治疗不当也心衰。 治疗不当：主要为洋地黄用量不当（过量或不足），以及合并使用了抑制心肌收缩力（异搏定、β阻滞剂）或导致水纳潴留（大量非甾体消炎药）的药物。 2、感染； 3、心律失常：特别是心室律快的心房颤动和其他快速心律失常。 4、肺动脉栓塞； 5、体力或精神负担过大（心肌耗氧量增加（运动、紧张）。 6、合并代谢需求增加的疾病：如甲亢、动静脉瘘等。 感染、心律失常和治疗不当是心力衰竭最主要病因。 （二）心力衰竭的类型 1、左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。 2、急性心力衰竭、慢性心力衰竭。 3、收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭。 4、高动力循环性心力衰竭。 （三）心力衰竭的病理生理 1、心力衰竭的代偿 心功能异常导致心力衰竭后，发生了一系列代偿反应： （1）心脏局部：心腔扩大、心肌肥厚和心律增加； （2）全身：多个神经内分泌系统被激活， 2、心室重构 导致心力衰竭发生、发展的基本机制是心室重构。 心室重构的过程：原发性心肌损害和心脏负荷过重使室壁应力增加，导致心室反应性肥大和扩张，心肌细胞和细胞外基质-行性扩大伴功能减退，最后发展至不可逆性心肌损害的终末阶段。 （四）心功能分级 1、Killip分级评估心肌梗塞的心功能状态 I：无肺部啰音和第三心音； II：肺部有啰音，但啰音范围小于1/2肺野； III：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）； IV：休克。 2、纽约心脏病协会（NYHA）分级： I：患者有心脏病，但体力活动不受限。一般不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛。 II：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制，休息时无症状，一般体力活动引起症状。 III：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制，休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起症状。 IV：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。 3、根据心衰发生发展的过程，可分为A、B、C、D四个阶段。 阶段A：为“前心衰阶段”；包括心衰的高发危险人群，如高血压、冠心病、糖尿病等患者，但无心脏结构或功能异常，无心衰症状、体征。 阶段B：为“前临床心衰阶段”； 阶段C：为“临床心衰阶段”； 阶段D：为“难治性终末期心衰阶段”。 二、慢性心力衰竭 （一）临床表现 1、低心排出量的表现：1）疲劳、乏力、倦怠；2）夜尿增多、少尿；3）焦虑、头痛、失眠。 2、左心功能不全 主要为肺淤血及心排血量降低而引起。 （1）症状:1）呼吸困难 ① 早期为劳力性 ② 端坐呼吸（肺淤血达到一定程度）：指卧位时出现呼吸困难。抬高头部或坐位可缓解的情况。 ③ 夜间阵发性呼吸困难（亦称“心源性哮喘”） “夜间睡眠时，患者因喘憋突然醒来。伴严重的焦虑和窒息感。通常伴有哮鸣音。故称为心源性肺水肿”。 ④ 严重时出现急性肺水肿 2）其他：咳嗽、咯血。 3）乏力、疲倦、头昏、心慌。 4）少尿及肾功能损害 （2）体征：1）肺部湿罗音； 2）心脏扩大； 3）心律增快； 4）肺动脉瓣区第二心音亢进，S3舒张期奔马律。 3 右心功能不全 症状：由于各脏器慢性持续性淤血和水肿。患者可有1）消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐。腹痛、腹胀，尿少、夜尿增多等。 2）劳力性呼吸困难 体征：1）水肿：下垂性对称性水肿。首先出现于最低垂部位，常对称性可压陷性。 2）颈静脉征：颈静脉充盈、怒张、肝颈静脉回流征阳性。 3）肝大压痛，胸水、腹水（多发生在病程晚期。多半与心源性肝硬化有关）、 4）发绀： 5）右心奔马律；右心室显著扩大，三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 4 全心衰竭 5 并发症 1、心律失常； 2、电解质紊乱 低钾