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中医临床思维能力培养 李永森 副主任医师 玛纳斯县中医医院 中医临床思维的切入点 一、症状是临床辨证思维的基本切入点，抓主症是进行正确辨证思维的重要环节。 主症：中医辨证中的主症既是现在病历书写中的“主诉”，也必须能够反映病证病机的症状。 如何抓主症？熟悉和掌握中医基础理论；认真倾听患者诉说；临证经验积累。 中医临床思维的切入点 二、辨证范围清晰，从“病”切入进行辨证思维。 临床中有部分病人直接陈述其所患病证，如贫血、感冒、哮喘等常见病名。在确定患者所说病名无误时，辨证思维如下： 一是通过相兼症状、舌、脉的了解，进一步分析病因病机，决定治法方药。 二是老中医经验方直接使用，“专病专方”。 中医临床思维的切入点 三、面对“无症可辨”，从西医的病和检查结果切入。 病人临床症状明显，可以不顾及西医检查结果，根据症状舌脉，依中医理法进行辨证论治；或根据症状舌脉，参考西医检查结果，依中医理法进行辨证论治。 一是充分借鉴以往的临床成熟经验，用“有症可辨”的临床经验去印证确定“无证可辨”治疗方法； 二是积极进行临床研究，寻求理化检查数据和中医“证”之间的必然联系，成为中医学理论与临床的一部分。 中医临床思维的常用方法 阴阳分析辩证思维法 整体联系辩证思维法 分析与综合辩证思维法 归纳与演绎法 阴阳分析辩证思维法 阳阳总纲法 将某一种疾病从阳阳总体划分，把握疾病的本质、主流和趋向，使诊断和治疗不为局部、个别的症状表现所干扰，这是中医临床中常用的整体思维的一种方法。 例如：古人已经把黄疸分为阴黄、阳黄两大类，把水肿分为阴水、阳水两大类，把脱证分为亡阴、亡阳两大方面。 案例一 严某，男，56岁，农民，住山西曲沃县史村公社。就诊日期为1975年11月6日。先患头晕，继则突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，面白昏暗，口角流涎，左半身瘫痪，四肢不温，口眼?斜。先送县医院救治，不见好转，人劝其转送稷山县医院扎头皮针。经两日针刺，牙关松动，仍呈半昏迷状态，两侧瞳孔大小不等，对光反射减弱，诊断为脑出血。医院病房来请会诊，诊得脉浮细而弦，舌淡苔薄。元阳虚损，盛阴闭塞清窍之候。先用辛温开窍法，以细辛一钱煎汤化开苏合香丸一钱，灌服。3小时内灌两次，下午3点左右，逐渐苏醒，并有饥饿感。随即疏豨莶至阳汤，重用川附片为三钱、红花为二钱，以其阳虚诸证颇著，而又偏于左半身也。连续进本方十一剂，约两星期，基本恢复正常，惟行动时左侧尚有沉滞感而已。 豨莶至阳汤，温阳化痰、活血通络,以治中风的阳虚证，方药为： 　九制豨莶草一两 黄芪三钱 天南星二钱 白附子二钱 川附片二钱 川芎一钱 红花一钱 细辛五分 防风二钱 牛膝二钱 僵蚕一钱 苏木二钱 　　（《任应秋论医集》） 案例二 陈某，男，50岁，某中学教员，初诊日期1973年2月4日。二十天前刚睡一觉醒来，想翻动身体，即觉手足不灵活，勉强从右侧翻到左侧，可是再想翻回来就不行了，旋即口角歪斜，说话吃力，发音不清，舌头运动不自然，手足左侧正常，右半呈弛缓性瘫痪，经铁道医院诊断为脑血栓形成，住院半月，疗效不显，嘱其服中药治疗。诊得脉弦细而数，舌质红，苔薄少津，胸闷心烦，咽干思饮，小便色深。阴虚热亢，内风暗动，经脉血滞之候。即疏豨莶至阴汤，减当归为一钱，去黄柏，加连翘、栀子、花粉各三钱。服三剂，烦热退，语言清，口角歪斜也有改善，是心经之热已退，而经脉中瘀滞之血热，尚未清彻也。复于方中去连翘、栀子，加橘络二钱、广地龙一钱，连进十四剂，瘫痪恢复，手足运动正常。惟舌质尚红，脉弦细，阴虚尚待继续滋养，改用六味地黄丸加知母四钱，连服十剂，完全康复。 　　豨莶至阴汤，养阴清热、清血通络,以治中风的阴虚证，方药为： 　　制豨莶一两 干地黄三钱 盐知母四钱 当归三钱 枸杞子三钱 炒赤芍四钱 龟甲二钱 牛膝二钱 甘菊花三钱 郁金三钱 丹参三钱 黄柏一钱 　　（《任应秋论医集》） 辩证分析 任应秋教授于中风病的辨证治疗，并不以《金匮要略》提出的中经、中腑、中脏来辨治，亦不以风、火、痰、瘀、虚五大病机来辨治中风，而是将以上内容，运用阴阳总纲分析法，综合于一起，分为阴虚与阳虚两大类型。凡阴虚证多见头晕耳鸣、目眩少寐，突然发生舌强言謇，口眼歪斜，半身不遂，两手握固，肢体强直，时或抽搐，面赤身热，烦躁不宁，尿闭便秘，甚至突然昏迷、言语失利等。治疗时任老制豨莶至阴汤以治疗，重在养阴平肝，清热以熄风。凡阳虚证多见突然口眼歪斜，皮肤麻木，言语失利，口角流涎，半身不遂，甚至卒然昏倒，不省人事，目合口