病历书写新概览.ppt

规范化病历书写 一、病历、病案的概念 病历--指医务人员在医疗活动过程中对病人的疾病情况诊断和治疗情况的文字记录、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 分为门诊病历、住院病历（或入院记录）。 病历书写--是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病案--是病历经过处理归档后的档案材料。 二、病历的价值及病历书写的意义、原则、要求 价值――病历是医务工作者在诊疗工作中的一份全面记录和总结。 病历是医务工作者能力和水平的体现和佐证。 其价值具体体现在以下八个方面： 对病人而言 对医务人员而言 在医疗方面 在教学方面 在科研方面 在医院管理方面 在法律证据方面 在医疗保险方面 病历书写的原则 病历书写的意义 病历书写的要求 1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明