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温岭市特困家庭申请审批表 户主姓名 性别 年龄 文化 程度 家庭 人口 户口类别 家庭 年总 收入 医药费总额 联系 电话 工作单位 （全称） 家庭详细 住址 家 庭 成 员 情 况 姓名 与户主 关系 性 别 文化 程度 身份证号码 婚姻 状况 从业情况 月收入 户口 性质 身体状况 户主 申 请 理 由 申请人签名（章）：  社区 （村） 委会 测评 意见 测评成员签名： （公章） 年 月 日 街道 办事 处或 镇 人民 政府 调查 核实 意见 调查人签名： （公章） 负责人签名： 年 月 日 市救 灾救 助中 心意 见 经办人签名： （公章） 负责人签名： 年 月 日 市民 政局 意见 社救科 意见 签名： 年 月 日 局领导意见 签名： 年 月 日 说明： 1、户口性质：填居民或农村； 2、本表一式两份，镇（街道）民政办存档一份，报市民政局一份。温岭市低收入家庭收入核对申报表 填报单位： 家庭基本情况 申请人姓名 申请人身份证 户口所在地 核查类别 户口性质 家庭人口 联系电话 家庭成员情况 与申请人 关系 姓名 身份证号码 性别 年龄 户籍状况 婚姻状况 文化程度 健康状况 患病名称 就业状况 平均月收入 （元） 残疾状况 类别 等级 证号 本人 申报前12个月家庭收入情况（元） 内 容 申请人申报数（元） 备 注 内 容 申请人申报数（元） 备 注 工资性收入 经营性收入 财产性收入 转移性收入 家庭总收入 家庭月均收入 家庭申报财产情况（元） 内容 申请人申报数（元） 备 注 内 容 申请人申报数（元） 备 注 存款信息 商业保险、股票和 基金期货信息 内 容 车辆种类 车辆品牌 车辆号码 内容 套数 用途 建筑面积 车辆信息 房产信息 家庭财产总计 申明：本人及家庭成员了解温岭市低收入家庭收入核对申请政策，所填表格中家庭成员、收入、财产等情况属实，所提交的本人及家庭成员的相关证明材料真实有效。如本人及家庭成员有虚报、瞒报、伪造等不实行为，收入核查部门不需出具核对结果，本人及家庭成员自动退出专项救助申报，并愿按有关法律法规接受处罚。 申请人签名（盖章）：温岭市特困家庭申请承诺书 本人及家庭成员已知晓温岭市申请特困家庭的政策，愿意遵守温岭市特困家庭申请有关规定，如实填写和申报有关材料，保证提供的所有材料真实有效。若有弄虚作假、隐瞒家庭户口、收入和住房、车辆等经济状况及伪造相关证明等情况，同意按照有关管理规定取消资格。 本人同意并授权民政部门在审查资格条件时，向有关单位和个人收集、核对本人及家庭成员的信息资料；同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向民政部门提供本人及家庭成员的相关信息资料。 本人愿意严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。 承诺人签名： 时间： 年 月 日 温岭市低收入家庭诚信承诺书 因本人家庭申请 专项救助，特授权并配合低收入家庭收入核对机构对本人家庭经济收入和财产情况进行核查。现就有关事项作出如下承诺： 一、本人已了解、接受《温岭市低收入家庭收入核定办法（试行）》规定。 二、本人保证申报材料全部真实有效。如本人及家庭成员有虚报、瞒报、伪造等不实行为，收入核查部门不需出具核对结果，本人及家庭成员自动退出专项救助申报，并愿按有关法律法规接受处罚。 三、本人及家庭成员自愿服从低收入家庭收入核对机构的管理，愿意接受相关部门对各