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心肌梗死 2015-8-15 谢维霞 定义 是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，导致心肌坏死。 心梗的诱因 紧张 劳累 情绪激动 饮食过饱 排便用力 感染 动脉粥样硬化的形成 临床表现 梗死先兆：表现为大多数病人发病前数日至数周有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急，烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛或原有的心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差。 心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高。 症状 1. 突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛：休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。 2. 少数患者无疼痛：一开始即表现为休克或急性心力衰竭。 3. 部分患者疼痛位于上腹部：可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。 4.神志障碍：可见于高龄患者； 5.全身症状：难以形容的不适、发热； 6.胃肠道症状：表现恶心、呕吐、上腹胀痛等，下壁心肌梗死患者更常见。 7.心律失常：见于75%~95%患者，多发生在起病的1~2天，24h内最多见，以室性心律失常最多，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。 8.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状； 9.低血压、休克：急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积＞40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压＜80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（＜20ml/h）。 实验室检查 1.心电图：特征性改变为新出现宽而深的Q波（病理性Q波）及ST段弓背向上抬高和ST-T动态演变。 2.心肌坏死血清生物标志物升高:CK-MB（肌酸激酶同工酶）及肌钙蛋白(T或I)升高是诊断急性心肌梗死的重要指标，可于发病3~6小时开始增高，CK-MB于3~4天恢复正常，肌钙蛋白于11~14天恢复正常。 心肌坏死标志物升高 3.其他：白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。 并发症 1、乳头肌功能失调或断裂：最常见的并发症，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。 　　 2、心脏破裂：少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。　　 3、栓塞：见于起病后1～2周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。　 　 4、心室壁瘤：多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。　　 5、心肌梗死后综合征：发生率约10%。于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。 治疗要点 1、监护和一般治疗　　 （1）休息卧床休息1周，保持环境安静，减少探视。　　 （2）监测，对ECG，BP，R监测至少5～7天，必要时监 测毛细血管压静脉压。　　 （3）迅速建立静脉通路以保持给药途径通畅.有呼吸困难者应吸氧。　 2 、 解除疼痛　　 （1）哌替啶50~100mg肌注或吗啡5~10mg皮下注射，最好和阿托品合用; （2）疼痛较轻者可用可待因或罂粟碱30~60mg肌注或口服;　　 （3）硝酸甘油或消心痛，舌下含用或静滴，注意心率加快和低血压。 治疗要点 3、消除心律失常　①室性期前收缩或室性心动过速用利多卡因、胺碘酮等。　　 ②心室颤动时，采用非同步直流电除颤，药物治疗室性心动过 速不满意时，及早用同步直流电复律。　　 ③缓慢的3心律失常可用阿托品静注。　　 ④Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器。　　 ⑤室上性心律失常药物不能用洋地黄，维拉帕米控制时，用同步直流电复律或用抗快速心律失常的起搏治疗。 　  4、再灌注心肌 血管开通时间越早，挽救的心肌越多，起病3～6小时（最多12小时）内使闭塞冠脉再通。　　 （1）溶解血栓疗法，常用尿激酶，链激酶，组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。 （2）介入治疗：有条件时，应尽量在住院90min内施行。　 （3）急诊PCI术。 　 5、控制休克　　 （1）