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汇报病史:患者XXX,男,53岁,住院号,患者因“上腹部饱胀感半年,发现食管糜烂2周”。门诊拟“食管粘膜病变“收住。
患者9年前因“声带肿瘤”行手术切除,术后行化疗及放疗治疗(具体不详)。患者自诉血糖偏高,不规律服用二甲双胍及拜糖平治疗,有脑梗3年,遗留右手活动异常,否认“肝炎、结核”,“高血压病”病史。有吸烟史,有饮酒史,均已戒,已婚,一般医保,子女孝顺,经济条件可。
患者半年前无明显诱因出现进食后饱胀感明显,无恶心呕吐等不适,未引起重视,2周前来我院门诊就诊,查胃镜示食管糜烂性质待查。病理回报:(食管粘膜)粘膜慢性炎伴溃疡形成,局部鳞状上皮中度异型增生。患者为进一步诊治,门诊拟“食管粘膜病变“收住。入科时患者神志清,精神可,诉有上腹部饱胀感,余无不适。T:37.2℃,P:95次/分,R:20次/分,BP:156/91mmHg,颈部可见一气管造瘘口,查体无异常。医嘱予内护Ⅱ级,少渣软食及暂予瑞巴派特片保护胃粘膜,伊托必利片促进胃肠蠕动等治疗,排除禁忌症后择期行ESD治疗。
6-24患者血钾 2.97mmol/L,白蛋白 37.8g/L,通知医生,医嘱予Kcl30ml口服,0.9%氯化钠针(软袋)?500ml氯化钾针?15ml(2支)st?静滴?
护理诊断:
1、术中并发症:穿孔
2、T过高:与胸腔积血积液,感染有关
3、气体交换受损:与气胸有关。
4、清理呼吸道低效:与痰液粘稠,疼痛咳嗽乏力有关
5、并发症:肺或腔感染患者有利于呼吸的体位,如半坐卧位或高枕卧位,因合适的体位有利于呼吸和咳痰,从而减轻呼吸困难。
遵医嘱给予吸氧,一般2-3l/min,浓度为30%-35%,同时保持输氧装置通畅
5.保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物使用吸入或体位引流,并协助患者翻身拍背,促进痰液排出,以利呼吸
7.密切观察患者的生命体征、血氧饱和度变化,有无气促,呼吸困难、发绀和缺氧等症状,呼吸的频率、节律和幅度等;气管移位或皮下气肿有无改善。
4清理呼吸道低效
1告诉病人有效咳嗽排痰的重要性:可保持呼吸道通畅,保持内外环境的气体交换,使其能积极配合。
2.鼓励病指导病人进行有效咳嗽排痰
3痰液粘稠时给予雾化吸入,拍背,体位引流,必要时给予洗痰。
4遵医嘱使用沐舒坦等化痰药物,观察痰液的颜色,性状和量
5如有必要留取痰液标本送检,遵医嘱使用抗生素,止痛药等
5并发症:肺部及胸腔感染
1、密切检测体温。 2、严格无菌操作:及时更换引流瓶,保持胸腔 、严格无菌操作:及时更换引流瓶, 闭式引流通畅,保持胸壁伤口敷料清洁干燥。 闭式引流通畅,保持胸壁伤口敷料清洁干燥。 3、协助病人咳嗽咳痰:帮助病人翻身、坐起、 、协助病人咳嗽咳痰:帮助病人翻身、坐起、 拍背、咳嗽、指导其做深呼吸运动, 拍背、咳嗽、指导其做深呼吸运动,鼓励其下床活 以促进肺扩张,减少肺部感1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。2、观察病人的伴随症状,有无恶心、呕吐等。3、。、指导病人减轻疼痛的方法疼痛时尽量深呼吸?取舒适的体位保持情绪稳定,焦虑的情绪易引起疼痛加深。?转移注意力,可看些小说、漫画等分散注意力。保持环境安静舒适,执行保护性医疗制度,耐心听取患者倾诉,给予适当安慰,减轻患者心理负担,提高痛阈。
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